腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎手术时机的选择

刘建金 宋军勇 孙芳群 陈三琳

江西省瑞州医院普外科，江西高安 330800

急性胆囊炎在临床中十分常见，具有起病急、病情发展快等特点，通过研究可知，该疾病主要因胆囊管阻塞和细菌侵袭所致，及时有效地处理能够有效提升患者的生存率[1]。以往开腹切除胆囊的方式是临床主要使用的方式，但该方式的创伤性较大，腹部易发生感染[2]。近年来，腹腔镜微创手术在治疗急性胆囊炎方面得到了应用，在微创性、减少术中出血量、促进康复等方面具有明显优势[3]，但关于手术时机的选择临床未达成共识[4]。本研究拟探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎手术时机的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数字表法将2016年2月～2018年5月我院收治的60例急性胆囊炎患者分成两组，各30例。A组中，男18例，女12例；平均年龄（42.24±4.25）岁，平均病程（16.26±3.12）h；急性化脓性胆囊炎8例，单纯性胆囊炎12例，坏疽性胆囊炎10例；其中合并胆结石患者16例。B组中，男19例，女11例；平均年龄（42.15±4.46）岁，平均病程（16.28±3.26）h；急性化脓性胆囊炎8例，单纯性胆囊炎12例，坏疽性胆囊炎10例；其中合并胆结石患者16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准[5]：①右上腹部出现持续性疼痛，并且时间超过2 h，采取基础治疗后无法获得良好效果；②墨菲斯征阳性，肝区叩诊有疼痛感；③B超或CT 证实右上腹胆囊壁水肿增厚＞3 mm，胆囊内容物可出现高回声光团。排除标准：①急性化脓性梗阻性胆管炎、胆结石患者；②心肝肾功能不全患者；③合并恶性肿瘤患者；④免疫凝血功能障碍患者；⑤有腹腔镜手术史和处于妊娠期和哺乳期的患者。

1.2 方法

两组患者入院后，对其病情进行诊断，确诊后制定个性化诊疗方案。A组患者在确定病情后（在发病时间72 h 内），即对患者实行腹腔镜胆囊切除手术[6]。对患者实行常规手术准备工作，一切准备就绪后，即对患者建立有效静脉通道，行全麻处理，指导患者行仰卧位，充分暴露腹部，采取标准腹腔镜三孔法进入患者腹腔，建立观察孔和人工气腹，在剑突和右锁骨中肋骨边缘处置入腹腔操作器械，通过内镜观察患者胆囊病变情况，若患者胆囊与周围组织存在粘连，应先将粘连处进行分离，将胆囊动脉和胆囊管进行离断，顺行切除胆囊，采用电凝止血。观察患者切口出血情况，确定不出血后，将器械退出，消气腹，并拔出患者套管，缝合切口。术后给予患者常规抗生素治疗，观察患者各项体征变化情况。B组患者在发病后72 h后进行腹腔镜切除手术，即患者确诊后，先进行解痉、镇痛、抗感染、利胆等常规治疗，待患者病情得到有效控制和缓解后，进行上述手术治疗，具体手术过程同A组。

1.3 观察指标及评价标准

①临床疗效，具体的评价标准如下[7]：症状完全消失，经影像学检查显示病灶缩小＞60%为显效；炎症有所改善，经影像学检查显示病灶缩小30%～60%为显效；患者炎症无变化，经影像学检查显示病灶缩小＜30%为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②手术评价指标，主要包括相关的时间指标及术中出血量、术后引流量等。③并发症发生情况：治疗后对比两组患者的并发症发生情况，主要包括切口感染、器官损伤、腹腔感染、腹腔内出血以及胆汁泄漏等。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

A组与B组的临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组临床疗效的比较（n）

2.2 两组患者手术各评价指标的比较

A组手术时间、肛门排气时间、术后疼痛时间、住院时间短于B组，术中出血量与术后引流量少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术各项指标比较（±s）

表2 两组患者手术各项指标比较（±s）

组别例数 手术时间（min） 肛门排气时间（min） 术后疼痛时间（h） 住院时间（d） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml）A组B组30 30 t值P值69.3±10.1 108.6±10.4 5.497 0.000 28.4±4.5 40.2±5.9 8.528 0.000 24.8±2.3 41.8±2.5 6.894 0.000 5.1±2.6 8.3±2.5 7.226 0.000 70.8±3.6 98.6±4.1 27.907 0.000 42.3±10.9 58.6±12.7 8.865 0.000

2.3 两组并发症发生情况的比较

A组与B组的并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生情况的比较（n）

3 讨论

急性胆囊炎在普外科十分常见，具有起病急与发展快的特点，若未采取及时有效的诊断与处理，将会产生严重的后果，甚至会对患者的生命造成威胁。以往开腹切除胆囊的方式是临床主要的治疗方式，但该方法会创伤面积大，出血量较大，并且还将增加腹部感染发生率。近年来，腹腔镜胆囊切除术成为腹部外科手术中的一种常用模式，并且该手术方式能够使患者获得较好的临床疗效，成为治疗急性胆囊炎的首选治疗方法，但目前关于手术时机尚未具有统一定论。临床实践证明[8-9]，急性胆囊炎的发病时间与术后康复存在密切关联。通过临床观察显示，对于部分急性胆囊炎患者，多在超过72 h后进行就诊，尤其是老年患者，由于受到炎症水肿的不良影响，无法明确解剖结构，从而在较大程度上增加了手术风险。除此之外，诸多患者本身存在基础性疾病，加之基础体质差，增加了麻醉风险，因此无法有效地进行全麻手术治疗。为有效地针对上述不良情况，需要对其予以基础性治疗，为手术的顺利开展提供保障。

在患病初期，由于胆囊炎症状较轻，并未出现明显的水肿情况，与周围组织页没有产生严重的粘连情况，因而能够轻松地分离取出胆囊，降低手术风险的发生率，且手术之前需要加强对患者的综合评估，从而提升手术的安全性。由于需要进行较长时间的引流，与术前相比胆囊会出现一定的萎缩，且存在明显的囊壁纤维化，与肝脏粘连较为紧密，从而在分离解剖时较易对其他脏器造成不良损伤，也会增加手术难度。临床实践证明[10]，腹腔镜胆囊切除术后临床疗效较好，但很少有关于急性胆囊炎手术时机选择方面的研究报道[11-12]。根据以往临床经验，患者一经确诊应及早手术，因为在发病初期，患者局部组织比较疏松，炎症反应均较轻，从而能够获得良好的效果[13-14]。本研究结果显示，A组手术时间、肛门排气时间、术后疼痛时间、住院时间短于B组，术中出血量与术后引流量少于B组，A组患者的并发症总发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明在患者发病早期即实行手术治疗能够有效降低并发症的发生，加强对患者的保护，同时减轻急性胆囊炎患者的经济负担。分析原因可知，发病早期炎症轻，未存在显著的水肿情况，不易于周围组织粘连，在手术时可轻松分离取出胆囊，降低手术风险[15]。而发病超过72 h时胆囊炎症严重，会出现化脓、坏疽，水肿明显，手术时腹腔镜下无法对病变部位进行清晰观察，从而提升了手术难度与出血量，创伤较大，不利于患者康复[16]。

综上所述，通过对急性胆囊炎患者在发病后72 h内实行手术，可以提高临床治疗效果，能够有效缓解患者临床症状，减轻创伤，减少术后感染，对于急性胆囊炎患者具有重要的临床治疗意义。