脊柱推拿联合康复治疗对缺血性脑卒中患者手功能的影响*

杨 倩，屈 云，王凤英

四川大学华西医院温江院区康复医学科(成都 610074)

早期就有相关流行病学研究表明约有70%至80%缺血性脑卒中后患者可遗留不同程度的功能障碍，其中上肢和手功能障碍约占30%，包括10%以上的重度致残者[1-2]。脑卒中后手功能障碍常见症状涵盖手指活动功能削减、屈伸运动异常、平衡感差、精细活动受限等显著障碍。依据美国相关分级标准，一旦脑卒中患者失去某侧手功能，几乎等同于丧失近1/3的全身功能[3]。而临床报道认为患者的手功能障碍可进一步导致脑卒中复发或加重神经功能缺损及认知功能障碍[4]。因此，缺血性脑卒中后手功能障碍对患者的神经功能、认知水平、日常活动及预后均有严重的影响。基于此，本文主要探讨在常规康复治疗基础上予以脊柱推拿治疗此类患者手功能方面的优势。

资料与方法

1 一般资料 抽取2014年1月至2016年6月本院缺血性脑卒中后手功能障碍患者94例，以随机数字表法分为常规组和推拿组各47例。常规组男26例，女21例；年龄39～72岁，平均(53.49±8.28)岁；手功能障碍病程12～30周，平均(11.24±3.56)周；致病原因分为脑血栓24例，脑梗死23例。推拿组男27例，女20例，年龄34～74岁，平均(52.77±10.06)岁，手功能障碍病程4～31周，平均(12.71±4.22)周；致病原因分为脑血栓22例，脑梗死25例。两组上述各项基线资料数据比较差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究已获我院伦理委员会审核通过。

诊断标准：中医以国家中医药管理局制定的相关标准[5]为缺血性脑卒中诊断依据，症见头昏头痛、神疲乏力、心悸多梦、脘腹痞闷、痰多口苦；西医结合体征表现与颅脑影像学检查结果诊断，依据为《各类脑血管病诊断要点》[6]。

病例纳入标准：年龄≥30岁，性别不限；满足上述诊断要求；首次发病，且以明显的腕、手功能障碍为主要症状；意识清醒，各项基本生命体征控制较好，格拉斯哥昏迷评分(GCS)[7]>8分；对此次研究的目的和意义知情且认同。排除标准：合并重要器官(肺肝肾等)、系统(呼吸和循环等)功能严重异常；伴严重原发性疾病与恶性肿瘤；有认知障碍、神经精神病史及药物滥用、吸毒史、酗酒史；伴其他关节病变或影响手功能恢复的神经或肌肉骨骼病变；仅半年内经专业康复训练(包括正规中医康复、现代康复)者；治疗依从性差及临床与随访资料不全者。

2 治疗方法 两组患者均依据临床实际给予营养神经、降压、降糖、调脂、抗血小板聚集等常规药物治疗，并配合心理疏导干预。

2.1 常规组：实施常规康复治疗。①纠正手位摆放：患者取仰卧位，患侧肩胛带尽可能前伸，外旋上臂后肘关节、腕关节充分伸展，手掌心呈上、五指张开伸展以防肩胛骨半脱位；必要时上肢抗痉挛体位(腕关节背伸)摆放；②床边被动锻炼：尽早行床边肢体被动锻炼，以上肢被动牵伸活动为主，可辅助进行穿衣、床椅转移、刷牙、自主进食等手部运动；③助动锻炼，指导患者采用健手帮助患手完成Bobath握手、肩关节上举等日常活动训练，并辅助进行肘关节与手指屈伸、手背推移物体等锻炼；④使用矫形器、肩托、支具等辅助工具进行主动训练，促进患侧肢体肌张力和主动运动出现；⑤配合低频电刺激干预。

2.2 推拿组：在常规组基础上联合中医脊柱推拿。让患者取俯卧位，操作者用摩法由下到上延督脉走行按摩脊柱长强至大椎范围；依次充分按揉足太阳膀胱所经背部的第一、二侧线；由下至上捏脊；均3～5次；并热擦肾俞、命门。然后遵循脊神经解剖支配理论，采用指按或掌按法刺激其背部呈现条索状、结节样反应物的部位或肌肉紧张、痉挛部位(即异常反应点)，约进行5 min。最后拿揉上肢5～10 min后按揉患侧手三阴经、三阳经，按揉过程中进行肩肘腕指间相应关节的被动训练；此后选择臂臑、曲池、手三里、合谷、外关、内关等穴每穴点按0.5 min，并自上至下搓揉患手3遍，逐一从掌指关节到手指尖拿捻患手手指，并反复拔伸指间关节。

3 观察指标 治疗前后采用多项量表(评分)评估：①神经功能缺损评分(NIHSS)[8]评分分值0～42分，分值与神经受损程度成正比。②手神经功能缺损指数[9]，Ⅴ度，手肌力正常记为0分；Ⅳ度，不能紧握拳，记1分；Ⅲ度，可握空拳、能伸开记2分；Ⅱ度，能屈指但不可伸记3分；Ⅰ度，可屈指，指微动但不能及掌记4分；0度，手指不能动记5分。③简式上肢运动功能评分(Fugl-Meyer)[10]评估上肢运动功能，<50分为患肢严重运动障碍，100分为无障碍，分数越高上肢运动功能恢复越好。④Barthel指数评分涵盖多项日常基本活动，分值越低代表生活依赖程度越强，即分值与日常生活能力成反比[11]。

4 疗效标准 根据Brunnstrom分级和相关文献拟定的标准评定疗效[5]，基本痊愈：Brunnstrom Ⅵ级，上肢运动功能正常；显效：Brunnstrom Ⅴ级，上肢运动功能轻度障碍；有效：Brunnstrom 分级I-Ⅲ级，至少改善两个级别，上肢运动功能未达轻度障碍；无效：Brunnstrom 分级I-Ⅲ级，上肢运动功能严重障碍，且治疗前后无变化或加重。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 见表1。推拿组总有效率为95.74%，高于常规组的82.98%(P<0.05)。

2 两组患者治疗前后神经功能、手神经功能缺损程度比较 见表2。两组治疗前NIHSS评分、手神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后推拿组NIHSS评分、手神经功能缺损评分均低于常规组(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表2 两组患者治疗前后神经功能、 手神经功能缺损程度比较(分)

3 两组患者上肢运动功能及日常生活能力改善情况比较 见表3。两组治疗前Fugl-Meyer评分、Barthel指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后推拿组Fugl-Meyer评分、Barthel指数评分皆优于常规组(P<0.05)。

表3 两组患者上肢运动功能及日常生活能力改善情况比较(分)

讨 论

缺血性脑卒中发病后由于神经功能缺损可伴随系列症状，如运动受限、感觉异常、言语障碍、视力减弱等，尤其是手神经功能受损导致，患者即使是治疗后仍可发生手功能障碍，极大增加了脑卒中的临床致残率。故最大限度地减轻脑卒中后遗症(如手障碍)的程度对改善患者运动和认知功能障碍为临床关注的重点之一。现代康复理论和临床实践表明，有效的康复治疗能够减轻患者多种功能残疾，加速脑卒中的康复进程。而中医康复理念近年来不断应用于临床治疗，具有形式多样(如中药汤剂、针刺、推拿、穴位按摩等)、效果显著、实施简便等优势[12]。刘云等[13]报道证实早期康复治疗对卒中偏瘫患者减轻后遗症、促进神经功能恢复、减少肌肉萎缩及关节挛缩畸形有重要临床价值。

脑卒中后手功能障碍属祖国医学“经筋病”范畴，而中医学辨证认为缺血性脑卒中病位在脑，病机包括痰、瘀、风、火、毒、滞，患者多因内伤积损、脏腑机能失调、嗜食厚味、情志不遂、忧思恼怒等导致疾病发生“中风”，加之中老年患者多肝肾亏虚、气血匮乏可加重腑脏阴阳失衡，气血瘀滞且运行逆乱，冲于脑髓，导致脑脉痹阻，神机受损，肌肤筋脉失于濡养，肢体失用及半身不遂，即出现经筋病[14]。现代临床常规康复治疗多包括药物治疗、物理治疗、运动治疗，本研究常规组主要结合物理治疗与运动治疗，具体包括注意纠正手位、被动训练、矫形干预及电刺激等，可进一步防止手功能障碍加重，需患者的主观参与、长期坚持和督促训练，见效相对缓慢，且不同患者的临床效果差异较大[15]。《素问·痿论》言：“宗筋主束骨而利关节”，《难经·二十九难》有论曰：“督之为病，脊强而厥”。认为机体的经筋附着于骨上，经筋起到连接关节、联缀形体、主司关节运动等作用，机体的肢体运动功能障碍或丧失与经筋有关。本研究推拿组在常规组基础上联合中医脊柱推拿治疗，以调节阴阳、益气养血、活血祛瘀、舒筋通络为原则，根据患者实际调整手法、刺激力度等，整体优化与局部刺激相结合，如手法选择包括捏脊法、按揉法、按法、擦法、拿揉法等；背部的异常反应点(肌肉紧张、痉挛的位置等选取)主要根据脊神经的分布进行，可滑利椎体；局部刺激可选方法位置多种，如手三阴经、三阳经腧穴，而主要以上肢手三阳经上的臂臑、外关等为主，可结合实际指导进行肩、肘、腕等相应被动锻炼利于手部关节筋络舒通。

本研究结果显示，推拿组总有效率为95.74%显著高于常规组82.98%，提示脊椎推拿对于临床提高此类手功能障碍患者临床康复疗效大有助益。治疗后推拿组NIHSS评分、手神经功能缺损评分均低于常规组，Fugl-Meyer评分、Barthel指数评分均高于常规组。表明脊椎推拿联合常规康复治疗可促进手功能障碍患者手神经功能缺损的改善，增强手功能，促进手障碍恢复，从而极大提高日常活动能力。齐冰等[16]的临床荟萃分析指出，脊椎推拿康复治疗脑卒中后功能障碍患者具有多种功效，如松解黏连和肌肉紧张，纠正腰椎生理曲度异常，恢复腰椎内在平衡，调整椎旁肌肉的软组织，改善血液循环，促进损伤修复，改善脊椎畸形错位等，对运动障碍及平衡功能丧失的患者效果显著。

综上，脊柱推拿联合常规康复治疗对加快缺血性脑卒中后手功能障碍患者功能恢复，改善手神经缺损，提高日常活动能力均有较高的临床价值。