神经肌肉电刺激治疗脑卒中患者吞咽困难的效果观察

朱红蕾

新乡市中心医院，河南 新乡453000

吞咽困难是老年人群中的常见疾病，也是脑血管疾病的高发并发症，其中脑卒中所引发的吞咽困难发生率最高，可达37%～78%［1］。吞咽困难不仅影响食物的摄入，同时也引发机体脱水、营养不良、呼吸道感染等疾病的发生，影响患者的预后和生存质量［2］。近年临床研究证实，神经肌肉电刺激（neur-omuscular electrical stimulation，NMES）在治疗脑卒中引发的神经源性吞咽困难疗效确切［3-4］。本研究在常规双通道NMES的基础上增加对局部肌肉和神经的刺激，为临床优化治疗提供新的方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2019年9月于我院住院治疗的138例中风后吞咽困难患者，根据治疗方法分为观察组和对照组，各69例。观察组男性46例，女性23例，年龄41～76岁，平均（58.92±14.33）岁，程3～6个月，平均（4.23±1.01）个月，脑卒中类型：脑梗死39例，脑出血30例。双通道患者年龄40～78岁，平均（60.05±15.14）岁，男性48例，女性21例，病程3～6个月，平均（4.79±1.09）个月，脑卒中类型：脑梗死35例，脑出血34例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）确诊脑卒中［5］；（2）病程3～6个月；（3）经电视透视检查（VFSS）确诊吞咽困难；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）年龄<18岁或＞80岁；（2）伴有认知功能障碍，无法配合治疗和检查者；（3）入组前已接受吞咽功能训练或NMES者。

1.3 方法 两组患者均给予脑卒中对症治疗方案，入组后两组患者均给予吞咽康复训练和NMES治疗方案。对照组患者于舌骨上方和下方分别放置两组电极，观察组于双通道基础上增加下颌舌骨肌和茎突舌骨肌两组电极，电刺激参数：T/R指数电流，上升波750ms，下降波250ms，脉冲宽度1s，脉冲时间1s，释放时间3s，起始电极刺激强度5mA，逐渐增加至11mA；起始电流强度2mA，每次增加1mA，以患者无明显不适为最大耐受强度。治疗时间20min，每日2次，完成NMES后配合进行吞咽康复训练，包括声带闭合、喉上抬练习、咽肌训练、shaker训练法、声门上吞咽法、咳嗽反射训练等。两组持续治疗4周后进行评估。

1.4 观察指标 两组患者均于治疗前、治疗4周后，采用功能性吞咽障碍量表（FDS）［6］和吞咽困难结局及严重程度量表（DOSS）［7］对吞咽障碍情况进行评估。其中FDS根据吞咽分期分为口腔期（FDS-O）和咽期（FDSP）两部分，FDS-O评估项目包括闭唇、成丸、口腔残留和口腔内残留运输时间，FDS-P评估项目包括触发咽部吞咽，喉部抬高和会厌闭合，鼻腔渗透，瓣膜中的残留物，吞咽后咽壁涂层，咽部的运输时间，满分100分，评分越高提示吞咽障碍程度越高。DOSS量表为7分制量表，根据患者吞咽情况及对食物黏稠度的耐受情况进行分级评定，7级为吞咽功能正常。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0进行统计分析，计量资料采用t检验，等级资料比较采用非参数秩检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FDS评分比较 治疗后两组患者FDS、FDS-O及FDS-P评分均较治疗前降低（P＜0.05）；治疗后组间比较，观察组FDS、FDS-O及FDS-P评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后DOSS分级比较 治疗前两组DOSS分级差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组DOSS分级差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

本研究通过对吞咽康复训练联合四通道NMES、常规双通道NMES治疗后患者吞咽过程中不同阶段的情况发现，四通道NMES治疗后患者在口腔期和咽期的FDS评分相比双通道NMES治疗患者均有明显降低，表明吞咽的完成时间有所缩短，并且食物的残留也有所减少，提示患者的吞咽障碍改善。可能原因是常规的双通道电极为靠近舌骨的上方和下方肌群，为恢复舌骨上提和下拉下颌骨的功能，起到固定下颌骨进行吞咽以及辅助下颌骨完成咀嚼的作用［8-9］。有研究证实，咽期残留物的增加是发生误吸的主要环节，食物的黏稠度越高其食物残渣越多，误吸的风险也越大［10-11］。而位于舌骨上方的下颌舌骨肌群和茎状突肌群均属于下颌骨上肌群，其中下颌舌骨肌可以加强上提喉和舌骨的作用，在推挤食物入喉的阶段起着尤为重要的作用。茎突舌骨肌主要功能为降下颌，即下颌舌骨肌和茎突舌骨肌的神经肌肉电刺激可以有效减少咽期瓣膜窦和梨状肌窦的残留物［12］，因此，采用四通道NMES治疗可更加有效地减少食物残留附着。在本研究中，治疗前后的DOSS分级比较中也证实了这一结论，与双通道NMES治疗的患者相比，四通道NMES治疗患者治疗4级、5级、6级的患者人数增加较多，根据DOSS分级标准，4级及以上水平的吞咽障碍以轻微口腔、咽部食物残留或无残留为主要表现，且少量食物残留可自行清除，在黏稠食物的耐受程度上，虽然也可能引发误吸，但患者大多反应为轻度咳嗽或无咳嗽，无需代偿性策略即可在监督下或独立完成进食［13］。由此表明，相比双通道NMES，四通道NMES治疗后患者在咽期的食物吞咽能力和食物残渣的清除能力均有显著的提升，这与增加下颌舌骨肌和茎突舌骨肌电极刺激密不可分。

表1 两组患者FDS评分比较（分，±s）

表1 两组患者FDS评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05

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表2 两组治疗前后DOSS分级比较（例）

综上所述，在常规吞咽功能训练基础上联合四通道NMES在同一治疗周期内对于改善患者的吞咽障碍功能效果更佳。