螺旋CT诊断胆囊假性动脉瘤破裂引起胆道出血1例分析

张兰花 宋黎涛 盛伟华 黄松 许文颖

(上海中医药大学附属第七人民医院影像科，上海 200137)

胆道临床出血很少见，常表现为消化道出血，原因可能为创伤和非创伤性。典型临床表现为胆囊区绞痛、黄疸和消化道出血，由胆囊动脉破裂引起的胆道出血十分罕见，故临床上极易误诊为其他常见疾病，如胃溃疡出血等，影像学检查在本病的诊断中具有重要的价值。我们结合多层螺旋CT增强检查及重建技术为患者做出了准确及时的诊断，报道如下。

1 病例资料

患者男，56岁，无明显诱因出现突发性中上腹痛5h就诊，不伴肩背部放射痛，无明显畏寒、高热，无皮肤黄染、胸闷、气促，、咳嗽、咯血等症状，未见肉眼血尿，无恶心、呕吐、腹泻，排气排便正常。患者平素健康状况一般，有肝炎病史20余年，自述有胃出血及胃溃疡史10余年，否认其他病史。1周前有类似发作史伴高热，抗炎治疗后缓解。就诊前1d不慎摔倒后面部受伤，无腹部受伤史，中上腹疼痛，时间较短，自行缓解。在我院行急诊CT平扫，检查报告显示：胆囊炎，胆囊内容物密度增高，腹腔积液。经抗炎、解痉等对症治疗后，腹痛无明显缓解，急诊以“腹痛，急性胆囊炎”收治入院。

查体：皮肤、黏膜、巩膜无黄染，腹部平坦，腹式呼吸消失，未见肠形及胃蠕动波，腹尚软，右侧中上腹压痛，轻度肌卫，伴反跳痛，全腹未及明显包块，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常不亢。

临床及生化检验报告：白细胞22.57×109/L,中性粒细胞90.7%，血红蛋白102.0g/L，红细胞压积30.3%，血小板计数443×109/L，血小板压积0.39%，C-反应蛋白43.00mg/L。丙氨酸氨基转移酶34.2U/L，白蛋白40.5g/L，总胆红素12.5umol/L，葡萄糖13.00mmol/L。

急诊上腹部增强CT诊断：胆囊积血，腹腔积血，考虑肝动脉瘤破裂出血可能；右下腹顺利穿刺见不凝性血液，因患者HGB进行性下降，故行急诊DSA，证实胆囊分支动脉活动性出血，行胆囊动脉栓塞治疗，手术顺利，术后行对症支持治疗，恢复良好出院。

图1 急诊全腹部CT平扫

CT表现：急诊全腹部CT平扫示胆囊体积增大，囊内密度增高，CT值约50Hu，胆囊壁增厚、模糊，胆囊体部后壁与肝右叶间隙见椭圆形稍高密度影，其中心见小结节状低密度，胆囊窝见渗出，拟诊断为胆囊炎，胆囊积血（图1）；4h后CT增强检查动脉期示胆囊高密度影未见明显强化，周围高密度区增加，平扫中胆囊体部后壁与肝右叶间隙的小结节状低密度影呈显著的均一性瘤样强化灶，CT值约130Hu,大小约9mm×7mm，相当于肝右动脉分支胆囊动脉走行区，与肝动脉血管强化程度一致，冠状位和矢状位MPR以及CTA三维血管重建均显示瘤体与肝动脉分支胆囊动脉走行一致(图2a～2e），考虑动脉瘤破裂引起胆道及腹腔积血，急性胆囊炎。

DSA手术经过：患者取平卧位，常规右侧腹股沟消毒铺巾，股动脉穿刺点普鲁卡因局麻，行穿刺右侧股动脉置鞘，经导管鞘送入超滑导丝及造影导管，腹腔干动脉透视下造影，显示肝固有动脉及左右肝动脉显影良好，肝右动脉分支见多发葫芦状血管染色（图3），微导管超选进入肝右后、右前及胆囊动脉造影，明确血管瘤动脉分支，微导管超选血管瘤动脉，注入少量碘化油与Glubran 胶混合物、明胶海绵栓塞血管瘤，血管瘤充填良好，15min后，再次造影复查未见肿瘤血管及紊乱血管显影（图4），拔出肝管，穿刺处局部加压包扎，术后予以对症及支持治疗。

2 讨论

图2 4h后CT增强检查

图3 腹腔干动脉透视下造影

图4 超选择造影栓塞治疗后再次腹腔干动脉透视下造影

胆道出血由Francis Glisson于1654年首次提出，他是在一个严重肝破裂的年轻人的胆道内观察到了血液，后于1948 由Sandblom 详细阐述[1]。胆道出血常表现为上消化道出血（便血或呕血），原因可以是创伤和非创伤性的，胆道大量出血的典型临床表现为三联征，包括胆囊区绞痛、黄疸和消化道出血，临床表现与出血量、部位及基础疾病有关[2-3]。由胆囊动脉瘤破裂引起的胆道出血十分罕见，可引起致命性大出血等严重并发症，临床表现缺乏特异性，极易为临床误诊其他较为常见疾病如胃溃疡出血等而错失治疗良机[3]。我们检索了国内外文献，以胆囊动脉瘤破裂引起胆道出血的病例报道不足60例[4-8]，且均为个案报道，其中主要是由于各种原因引起的假性动脉瘤破裂引起[2,5,9,10]，致病原因主要为胆囊炎和胰腺炎以及创伤等，由于发病率低，临床治疗缺乏一致的观点，一般的外科治疗有剖腹或腹腔镜手术切除胆囊，尤其是对于怀疑存在坏死性胆囊炎的病例主张开腹手术，还可同时修补动脉瘤；另外，超选择介入栓塞治疗动脉瘤被认为是一种低创伤疗效好的手段，可以减少治疗的并发症[2-3]，如肝脓肿和胆囊坏死。影像学检查在本病的诊断中具有重要的价值[5,8]。

DSA是动脉瘤影像学诊断金标准，因其属于有创性检查且存在一定风险，不作为首选检查方法；超声简便、无创，但其特异性差，与操作医生关联性强，易受肠道气体等因素干扰，不能清晰显示来源动脉及周围病理变化，故很难明确诊断；MRI血管成像可以多方位任意成像，能很好显示胆囊动脉瘤大小及起源[8]，但检查时间长，操作复杂，对于中等以下细小动脉及分支显影差，对诊断存在一定困难，急症应用受限[11-13]；多层螺旋CT动态增强扫描简便、无创，速度快，结合多平面重建及CT血管成像等后处理技术可清晰地显示动脉瘤的形态、位置及其与周围组织器官的关系以及其他继发性的改变，能充分显示病变血管的空间关系[11,13]，因此，可作为各种动脉瘤破裂出血的首选检查方法。

假性动脉瘤主要与真性动脉瘤鉴别，真性动脉瘤体有完整的三层血管壁结构，与载瘤动脉直接延续，强化幅度一致，多呈梭形，形态规则；假性动脉瘤主要指血管壁撕裂或穿孔，血液由破口处溢出血管外，被血管周围组织局限性包裹形成血肿而成瘤样改变，形态多不规则，本例呈多发小葫芦状考虑与局部结构有关，延迟扫描逐渐增大，密度下降低于肝动脉，均提示假性动脉破裂[11,13]，结合DSA可以确诊并同步采取治疗。

本例患者发病前有10年以上的胃溃疡及胃出血史，肝炎史20余年，本次发病前一周有发热及类似腹痛病史，就诊中实验室检查结果显示白细胞计数及中性粒细胞均明显升高，CT显示胆囊壁水肿，均提示感染存在；实验室检查红细胞及血红蛋白出现进行性下降，提示进展的活动性出血。推测该患者近期胆道感染与动脉瘤破裂致本次胆道出血直接关联。另外本例的影像表现与以往报道不同，CT增强及DSA造影均观察到了有趣的葫芦状瘤体征象，出血范围大，延伸到了肝脾周围腹腔间隙。

综上所述，胆囊动脉瘤破裂引起胆道出血是一个少见且复杂的疾病，在临床上需要医护人员警惕及重视，临床与影像医师通力合作有助于患者获得及时有效的治疗。