凶险型前置胎盘发病的影响因素及围生期结局临床分析

刘勇鸿 路虹

(1.北京市房山区良乡医院妇产科，北京 102400；2首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100026)

当前，剖宫产术的安全性得到了明显提高，不过由于剖宫产指征的放宽，使我国剖宫产率无节制的逐渐上升[1]。凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP)是在既往剖宫产史的前提下再次妊娠，且是前置胎盘，并覆盖了原来的剖宫产的瘢痕部位[2-3]。PPP是导致围产期大出血的重要原因，常伴发弥漫性血管内凝血、失血性休克，从而危及母婴安全[4-5]。对于PPP最初的处理是胎儿娩出后直接行子宫切除术[6-7]，随着医学技术的进步，髂内动脉预置球囊导管、子宫动脉介入栓塞术、宫缩抑制剂、按摩子宫、缝扎止血、宫腔填塞纱条等广泛应用于PPP的治疗，但是PPP造成的子宫切除仍是围产期子宫切除的主要原因之一[8-10]。为此，通过对900例在我院产科住院并终止妊娠的单胎PPP产妇的临床资料、围生期结局等情况进行回顾性分析，找出近年来PPP发病的危险因素，以便于临床更好地了解PPP的危险因素及其对母围生期结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2020年1月，选择在我院就诊且采用剖宫产终止妊娠的单胎产妇900例作为研究对象。纳入标准：①产妇知情同意；②年龄20岁～45岁；③符合PPP的诊断标准 ；④临床资料保存完整；⑤研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：①妊娠期并发肝内胆汁淤积综合征、胎盘早剥、双胎产妇；②糖尿病、先心病、血小板减少的产妇；③孕周小于28周分娩产妇。

1.2 调查内容

调查与记录产妇的临床相关资料，一般资料包括年龄、剖宫产次、孕次、产次、孕周等，孕期特征包括孕期出血、入院原因、住院天数、胎盘植入等情况，围手术期情况包括产妇并发症、治疗方法，新生儿结局包括新生儿出生体重、新生儿Apgar评分等。

PPP诊断标准：有剖宫产手术史，产前彩色多普勒超声或剖宫产术中确诊。前壁PPP：胎盘主体部位附着于子宫前壁；后壁PPP：胎盘主体部位附着于子宫侧壁或后壁。

1.3 PPP治疗方法

所有PPP产妇均给予急诊剖宫产处理，指定有经验的产科医师进行手术。选择腰硬联合麻醉，必要时再改全身麻醉。切口选择腹部切口，子宫切口的选择要避开胎盘。迅速娩出胎儿，迅速处理子宫切缘出血，选择进行双侧子宫动脉上行支结扎术，将子宫娩出盆腔后缝合并结扎。

1.4 统计方法

统计学处理采用SPSS 21.00软件进行数据的统计学处理，计量资料描述采用均数±标准差(±s)表示，计数数据采用构成比、百分比表示，单因素分析的计量资料对采用t检验、非参数检验；计数数据比较应用x2检验或确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。单因素分析中筛选出的有统计学差异的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，以上所有的检验为双侧检验，显著性检验水准为α=O.05，

2 结果

2.1 PPP发生率

在900例产妇中，发生PPP 30例，发生率为3.3%，其中前壁PPP 17例，后壁PPP 13例。年龄最小34岁，最大45岁，平均年龄(39.22±4.29)岁；平均产次(2.11±0.42)次，平均孕次(3.22±1.02)次，平均剖宫产次(2.67±1.29)次，平均分娩孕周为(35.29±2.99)周；产前出血17例，胎盘植入18例，人工流产史120例。

2.2 PPP发生因素分析

以产妇发生PPP作为因变量，以年龄、产次、孕次、剖宫产次文化程度、孕周、产前出血、胎盘植入、人工流产史等作为因变量，纳入多因素非条件logistic回归，结果显示，胎盘植入、剖宫产次、人工流产史、年龄为导致PPP发生的主要独立危险因素(P＜0.05)。见表1。

2.3 产妇的围生期结局对比

PPP产妇的产后出血量、产后大出血率、输血量、输血率与住院时间都明显高于非PPP产妇，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 新生儿情况对比

PPP产妇的新生儿体重明显低于非PPP产妇(P＜0.05)，且1min 与5min Apgar评分也明显低于非PPP产妇，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

表1 PPP发病的影响因素分析(n=30)

表2 不同产妇的围生期结局对比

表3 不同产妇新生儿结局对比（均数±标准差）

随着剖宫产率的上升，我国PPP的发生率呈逐年上升趋势。PPP可导致胎儿窘迫、子宫破裂、产后出血等，甚至危及母儿的生命，需要进行急诊处理[11]。本研究显示，在900例产妇中，发生PPP 30例，发生率为3.3%，与我国平均发生水平相当[12]。PPP的发病机制还不清楚，主要病理生理变化为滋养细胞侵入子宫肌层过浅，导致胎盘灌注不足，胎盘面积扩大延伸至子宫下段，形成前置胎盘[13]。母胎之间免疫因素相互作用也可以导致滋养细胞浅着床，胎盘血管重塑障碍，引起胎盘灌注不足，也会引发PPP的发生[14]。

PPP常见高危因素包括子宫内膜先天发育不良、子宫内膜创伤性缺损、胎盘附着部位异常、年龄等[15]。本研究多因素非条件logistic回归结果显示，胎盘植入、剖宫产次、人工流产史、年龄为导致PPP发生的主要独立危险因素(P＜0.05)。高龄是妊娠的高危因素之一，随着年龄的增加，妊娠并发症的发生率增加。这是因为随着产妇年龄增加，胶原蛋白替代了子宫肌层动脉壁的正常肌肉分布，而血管壁肌肉分布减少会限制动脉管腔的正常扩张，从而诱发异常的胎盘侵袭，形成PPP[16]。经历过多次剖宫产次、人工流产史的产妇会不同程度地损伤子宫内膜及子宫肌层，导致子宫内膜血供减少，再次妊娠时底蜕膜发育不良及部分或完全缺失，从而形成PPP[17]；同时，增加剖宫产的次数，则内膜的损伤和子宫切口形成的瘢痕增加，最终使PPP的发生率增加[18]。有研究[19]显示，在前置胎盘中胎盘植入的风险增加约6%，1次剖宫产的凶险型前置胎盘植入发生率为20%左右，4次及以上剖宫产史的凶险型前置胎盘的植入发生率在70%以上，特别是合并眙盘植入时，因子宫下段薄而且异常增宽，导致输尿管位置改变，且与膀胱界限不清，容易造成大量出血与损伤输尿管膀胱，增加产妇与围产儿的危险[20]。

PPP之所以凶险，是由于其常导致不可预知的大出血，增加了输血率的风险，严重威胁产妇及胎儿的生命安全[21]。本研究显示，PPP产妇的产后出血量、产后大出血率、输血量、输血率与住院时间都明显高于非PPP产妇(P＜0.05)；PPP产妇的新生儿体重明显低于非PPP产妇的新生儿(P＜0.05)，且1min 与5min Apgar评分也明显低于非PPP产妇的新生儿(P＜0.05)。在急诊治疗中，需要在保证产妇安全的前提下积极治疗，应抓紧时间促胎肺成熟，进行充分术前准备然后选择剖宫产。剖宫产术中尽量避开胎盘位置娩出胎儿，以减少胎儿失血、窒息的发生。胎儿娩出后迅速肌内注射及静脉滴注缩宫素，将子宫托出盆腔，减少残留。孕期应改善产妇营养状况，指导产妇合理增加体重，尽量纠正贫血。如果产后出血无法控制，必要时行子宫切除术，以挽救产妇生命。

总之，胎盘植入、剖宫产次、人工流产史、年龄是PPP发病的危险因素，可导致产妇产后出血与输血量增加，也会导致低出生体重儿与新生儿窒息的增加。