臧福科验方消积液汤治疗膝骨关节炎性滑膜炎的经验

郭虹雨 王宾 苑艺 范希然 李多多 臧福科

[摘要] 本文总结臧福科教授论治膝骨关节炎性滑膜炎的经验，综合中医四诊与西医病理解剖，辨证上强调整体的辨证与局部的辨病相互结合，整体辨证论治是为顾护脾胃、瘥后防复，局部辨病体现在骨伤三期施治原则，即“初期活血化瘀-中期和营顺气-后期补肾强骨”。中医骨傷科疾病早期必伤气血、损筋骨，中后期多累及肝肾，故确立脾肝肾亏，湿瘀互结为本病的核心病机，通过“因名同命，性位同定，病证同辨”的诊疗路径，将本病辨证划分为“气滞血瘀水聚型”（肿胀期）和“脾肾阳虚筋聚型”（非肿胀期）两类临床分期，肿胀期宜采取“疏肝活血利水”法，缓解期采取“健脾益肾利水”法，采用验方“消积液汤”加减化裁应用，标本兼顾，疗效肯定。

[关键词] 臧福科;消积液汤;膝骨关节炎性滑膜炎;经验

[中图分类号] R274.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0096-05

Experience of Zang Fuke proved recipe Xiaojiye Decoction in the treatment of synovitis of knee osteoarthritis

GUO Hongyu   WANG Bin   YUAN Yi   FAN Xiran   LI Duoduo   ZANG Fuke

Department of Tuina Pain， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing   100700， China

[Abstract] This paper summarizes the experience of professor Zang Fuke on the treatment of synovitis of knee osteoarthritis， comprehensive the four diagnosis of traditional Chinese medicine and pathological anatomy of western medicine， emphasize on the combination of overall syndrome differentiation and local disease differentiation combined with each other in dialectics. The overall concept of syndrome differentiation and treatment is to protect the spleen and stomach and prevent recurrence， and local differentiation of disease is reflected in the principle of three stages of bone injury treatment， that is， “promoting blood circulation for removing blood stasis for the first-stage， regulating the motion of Yingqi for the mid-stage， strengthening the function of kidney and bone for the last-stage”. In the early stage， traditional Chinese medicine orthopedic diseases must injure qi and blood， damage bones and muscles， and involve liver and kidney more in the middle and late stage. Therefore， spleen， liver and kidney deficiency and wet stasis mutual junction are established as the core pathogenesis of this disease. Through the clinical diagnosis and treatment approach of “making the etiology and disease name consistent， identifying the diseased nature and position， making it disease correlated with syndrome”， the diagnosis and treatment of the disease and syndrome are divided into two types of clinical staging： “qi stagnation， blood stasis， and water accumulation type” （swelling phase） and “yang deficiency type of spleen and kidney” （non-swelling phase）. In the swelling stage， the method of “soothing the liver， activating the blood and benefiting the water” should be adopted; in the remission stage， the method of “strengthening the spleen and benefiting the kidney” should be adopted; the prescription of “Xiaojiye Decoction” should be adopted to add or decrease the dosage and apply， both samples should be taken into consideration， and the curative effect is confirmed.

[Key words] Zang Fuke; Xiaojiye Decoction; Synovitis of knee osteoarthritis; Experience

膝骨关节炎性滑膜炎（synovitis of knee osteoarthritis）（以下简称“KOA滑膜炎”），即成人膝关节滑膜炎Ⅰ型[1]，是膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）伴随的非炎症性继发反应[2-3]。前期研究已证实滑膜炎的进展是慢性KOA患者关节置换的危险因素，减轻甚至抑制滑膜炎症可以有效缓解KOA的进展[4-7]，而滑膜炎得到抑制的特征性表现之一即滑膜渗出（积液）的吸收[8]。中医药通过辨证论治和整体调理，能够促进KOA滑膜炎积液的吸收，提示对抑制KOA滑膜炎具有一定的疗效[9-12]。

臧福科教授是第五批和六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从医近六十载，医术精湛，理验俱丰，是中医推拿和中医骨伤界知名专家，擅长运用内、外治法治疗筋伤病和骨科疑难杂症。臧福科教授经过长期临床实践，认为KOA滑膜炎是以迁延不愈的膝部肿痛为临床特点，中医病机为脾肝肾亏，湿瘀互结。根据临床特点，臧福科教授将本病分为肿胀期和缓解期进行论治，肿胀期宜采取“疏肝活血利水”法，缓解期采取“健脾益肾利水”法，其总结验方“消积液汤”[13]为基础辨证分型化裁潜方，临床验证疗效肯定，本文将方证经验加以总结以飨读者。

1 病因病名甄别

臧福科教授认可前辈观点，即中医缺少代表KOA滑膜炎的独立病名，而统归“痹证”的范畴，且中医的病因与病名是浑然一体呈现的。臧福科教授基于临床体会、文献研究，并根据不同患者的临床表现和疾病严重程度的特点，认为KOA滑膜炎的中医病名属性相当“寒痹”（畏寒、肿胀为主）、“痛痹”（疼痛为主）和“骨痹”（膝关节拘挛屈曲、强直畸形为主，为最严重的类型）。《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《症因脉治》卷三“寒痹之证，疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得寒愈甚，名曰痛痹”。故痛痹和寒痹基本同义。《素问·长刺节论》言“病在骨，骨重不可举、骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”为骨痹的描述。由此可以看出，中医认为风寒湿等外邪的侵入与该病的形成密切相关。《医宗必读》“痛苦切心……关节浮肿”“肾主骨”，提示外伤或劳损日久，或其他原因导致的肝肾亏虚，气血虚弱，影响机体抗邪能力，同时风寒湿邪因虚而入，闭阻经络，瘀滞气血，形成虚损为本而湿聚和血瘀互结为标的病机特点。

2 病位病性探析

臧福科教授采取西医解剖结构、病理生理知識与中医表里经络以及虚实寒热辨证相结合的定位定性思路。认为在骨伤科疾病辩证施治之前，须先对病位和病性有充分的认识，将已知的西医病名尽可能正确地对应中医病位和病性，才能进行有效论治。

辨病位重在分清表里层次，辨病性重在分清虚实寒热。臧福科教授指出，中医骨伤科与西医骨科研究的对象均是运动系统疾患，西医的运动系统包括骨、骨骼肌和骨连接装置，而中医的病位属于“体”的概念，即脉、肉、筋、骨等。绝大多数的骨骼肌均以肌腱起止于关节囊，它们是关节动力的来源，《素问·五藏生成论》云“诸筋者，皆属于节”，“节”类比折而多纤维相连的“竹”，坚韧又具有弹性，具有类似关节除骨外其他组织的特征，故将人体骨骼肌的肌腱与骨连接及其功能共同归属于“筋”的范畴。《说文解字》云“筋，肉之力也。”肌肉萎软或关节瘈瘲均无法运动，而骨骼又是二者功能实现的根基，故“筋”字即骨骼、肌肉与关节功能的高度概括。《素问·脉要精微论》有言“膝者筋之府”，说明膝关节是“筋”功能和形态最好的体现，而滑膜是关节紧贴关节软骨的组织，位于关节最深处，故根据表里辨证，相对于人体，皮肤属表，关节属里;相对于关节，肌腱属表，滑膜属里，因此滑膜当属阴中之阴。臧福科教授进一步指出，中医骨伤科多根据疾病发病的时间，分为早期、中期和后期，是纵向的梳理;而通过四诊合参，判断患者整体和局部的虚实寒热，是横向的分类，相较西医病理阶段的精细划分，中医骨伤科病的病性，当采取局部和整体辨证相结合的宏观判定。

3 辨证辨病论治

臧福科教授认同目前中医界对KOA滑膜炎的较为公认中医诊断和辨证分型[1，14]。行业共识指出准确和全面的辨证论治是治疗疾病的准则，但中医骨伤科疾病具有以局部病变为主的专科特点，故辨证上应提倡整体的辨证与局部的辨病相结合。特别是在局部症状较为突出的疾病早期，应更加重视局部辨病的治疗。整体的辨证论治，多体现在疾病的中后期治疗及瘥后防复。局部辨病论治，具体体现在骨伤三期施治原则，即初期宜活血化瘀、行气通络;中期宜和营顺气、调理气机为主;后期宜补肾强骨、促进机能。臧福科教授引《血证论》言“损伤之症，专从血论”，指出以“血”论治损伤是伤科的一条金规则，之于临床用药方面，无论各期均重在活血通络、化湿行气，尤以早期更偏重治血、中期偏重调气。而损伤日久必累及肝肾，故后期多采取疏肝补肾药以强筋壮骨。而祛癖药物多为攻伐之品，易伤脾胃，用药时必须顾护脾胃。结合不同病位，如《医学管见》“引经即引治病之使者，致谓病之所在”，临床应根据不同部位选择使用引经药，在组方中有着举足轻重的地位。臧福科教授认为，KOA滑膜炎以筋伤为主要表现，且患膝寒者居多，热者少，故臧福科教授根据该病的病位、虚实、寒热将本病分为“气滞血瘀水聚型”（肿胀期）和“脾肾阳虚筋聚型”（非肿胀期）两期，治宜疏肝活血利水和健脾益肾利水。

3.1 验方介绍

消积液汤是臧福科教授治疗膝骨关节炎渗出性滑膜炎的经验方[13]。方药组成为全当归15 g、陈皮15 g、海桐皮15 g、川牛膝15 g、赤芍12 g、威灵仙12 g、秦艽12 g、益母草12 g、泽兰10 g、泽泻12 g、萆薢12 g、车前子10 g、柴胡10 g、川芎10 g、细辛3 g、吴茱萸6 g。纱布包煎两次合计200 mL为宜，汤药早晚分服，药渣外敷患侧膝关节。具有祛风、除湿、活血、利水、通络而止痛的作用。消积液汤组方思路源自《医宗金鉴·正骨心法要旨》海桐皮汤，海桐皮汤原方由海桐皮、乳香、透骨草等十二味组成，煎汤并熏洗患处，其具有活血散瘀，通络止痛的作用，目前已证实可以治疗包括KOA滑膜炎[15-16]在内多种骨伤科疾病[17-18]。但此方多活血疗伤之药，伤及脾胃[19]，临床以外用为主。臧福科教授研究后发现海桐皮和当归对滑膜渗出无论内服和外用均有良好的抑制作用，故进一步完善组方，组为臧福科教授经验口服方消积液汤。

方中采用全当归，其性甘、温，补血活血，润肠通便，陈皮具有理气调中的作用，健脾护胃、燥湿化痰，与全当归相须为用，共为君药。赤芍性凉归肝经，善于祛瘀止痛，与当归、牛膝、泽兰等补血活血药共凑祛瘀行滞、缓急止痛的功效。海桐皮、威灵仙和秦艽均是祛风湿药：海桐皮长于祛风消肿、威灵仙偏于散寒止痛、秦艽更善于舒筋缓急，三味配伍为用，亦可制当归辛燥太过。牛膝、益母草、泽兰均是活血祛瘀止痛药：牛膝擅长治疗腰膝疾患，善于活血祛瘀通络、强筋骨补肝肾，并配伍当归、益母草等活血补血之品，引血下行直达下肢，使下肢血脉得通，与海桐皮、赤芍共为臣药;益母草和泽兰不仅活血祛瘀，还兼顾利水消肿，为治疗损伤瘀血和水肿的要药。泽泻、萆薢和车前子均是利水渗湿药，萆薢还善于舒筋通络，配伍泽泻、车前子和上述活血祛瘀药强化利水消关节肿胀，缓解疼痛的功效。此外柴胡、川芎、细辛和吴茱萸四味不但有各自功效，如柴胡可助陈皮疏肝理气，川芎可助当归和血，细辛、吴茱萸可温里助运外，它们还为引药入厥阴经专用药，根据分型可酌情加减。全方重用活血利水通络之药专攻消肿，又兼顾活血不伤血、行气不伤正、利水不伤阴的整体论治用药原则，在促进KOA滑膜积液吸收，缓解局部疼痛，改善关节功能的同时，避免了服药后出现的消化道等的不良反应。

3.2 分型加减

3.2.1 气滞血瘀水聚型  臧福科教授认为气滞血瘀水聚型多为KOA滑膜炎的急性发作期，以局部深在的明显疼痛和膝关节屈伸障碍为主要临床表现，多数患者患膝畏寒，但舌苔和脉象无明显的变化，以局部辨病为主。查体可见关节活动障碍，浮髌试验阳性，静息状态时皮肤体表触诊常难及压痛点，而被动屈伸关节时可见深部疼痛，以锐痛为主，兼有酸楚、闷胀感，此为与脾肾阳虚筋聚型最大的鉴别要点。如疼痛较为剧烈，可加蜈蚣2条熄风通络，以及水蛭3 g、续断10 g、木瓜12 g、防己10 g、冬瓜皮10 g等，加强活血化瘀、利水作用，另加香附12 g顾护脾胃。

少数患者局部出现热象，如患膝皮肤红肿、灼热，触诊皮肤温度高于健侧，如果此时局部有明显的压痛，提示可能为成人膝关节滑膜炎Ⅱ型（创伤性滑膜炎）[20-21]，治疗在消积液汤原方基础上加四妙勇安汤化裁，方用生黄芪15 g、忍冬藤15 g、玄参12 g、生甘草10 g、土茯苓15 g、连翘12 g、桑寄生12 g、鸡血藤12 g以助清热解毒之功。

3.2.2 脾肾阳虚筋聚型  臧福科教授认为脾肾阳虚筋聚型可见于气滞血瘀水聚型迁延不愈，亦可见于首诊患者。以关节严重拘挛，无法屈伸，静息时可见明显疼痛，积液不明显但局部皮温明显低于健侧为主要临床表现，舌多暗淡，脉多沉滑，全身脾肾阳虚的证候显著，尤其见于长期不能行走的患者。故治疗在消积液汤原方的基础上，将川牛膝改为怀牛膝，取其更长于补肝肾、强筋骨的功效[22];畏寒明显的患者，加炮附子10 g、肉桂8 g、干姜3 g、仙灵脾12 g等温阳健脾，炒白术12 g顾护脾胃;疼痛明显者，加蜈蚣2条、地龙6 g;关节挛急的患者，加白芍12 g、伸筋草12 g，达到健脾益肾利水之功效。

3.3 验案举隅

某患者，女，63岁，主因“右膝肿痛两年，加重半月”，于2019年9月12日就诊于东直门医院医院推拿科。患者两年前出现右膝不适，劳累后见膝上缘肿胀，休息后可缓解，畏寒畏风，曾于北京多家医院骨科就诊，行X线、MRI影像检查，提示膝骨关节炎，关节腔积液，实验室检查见白细胞计数：4.7×1012/L（-），C反应蛋白：1.63 mg/L（-），红细胞沉降率：8 mm/h（-），类风湿因子：6.31 IU/mL（-），抗CCP抗体5.9 RU/ML（-），ANA（-），HLA-B27（-），尿酸253.9 μmol/L（-），除外类风湿关节炎、脊柱关节病等炎症性关节炎后诊为KOA滑膜炎，予关节穿刺抽取滑膜积液并注射糖皮质激素，外用贴敷疗法及口服中成药（具体名称不详），治疗后肿胀消失，疼痛减轻，但症状反复。半月前患者因旅行劳累后再次出现水肿，疼痛较前剧烈，局部皮肤破损，咳嗽咽痛，发热，内科诊为急性上呼吸道感染，予抗生素口服治疗，未行关节腔注射治疗。就诊时见患者体温37.9℃，咳嗽咽痛，膝关节肿胀明显，屈伸不利并行走疼痛，已自行口服非甾体抗炎药，效果不明显;查体：舌质暗红，舌苔薄黄，脉沉滑，右膝周径明显大于左膝，皮温明显升高，可及压痛，浮髌试验（++），提示关节囊内大量积液。

臧福科教授指示患者西医诊断为KOA滑膜炎，中医诊断为痹证，证属气滞血瘀水聚型。结合患者病史，应明确患者整体热象因风热感冒引起，并非膝关节感染，故除外感染性滑膜炎。治宜清热解毒、疏肝理气、活血利水，方用消积液汤合四妙勇安汤加减化裁，处方：生黄芪15 g、海桐皮15 g、玄参12 g、川牛膝15 g、赤芍12 g、忍冬藤15 g、威靈仙12 g、秦艽12 g、全当归15 g、陈皮15 g、益母草12 g、泽兰10 g、炒白术12 g、萆薢12 g、车前子10 g、连翘12 g，予七剂，汤药分早晚服，药渣外敷患侧膝关节，避开破损处。2019年9月18日二诊：患者服药后，右膝肿痛症状明显减轻，屈伸功能较前好转;右膝周径减小，体温降至正常，右膝皮温与健侧无差异，但仍有关节内不适，纳食可，二便正常。臧福科教授认为患者整体辨证和局部辨病均表明热象已祛，故可进一步活血利水，促进关节功能，在2019年9月12日方基础上去生黄芪、忍冬藤、玄参、连翘，加水蛭3 g、鸡血藤12 g、冬瓜皮12 g、伸筋草12 g，予七剂，服用方法同前。2019年9月24日三诊：患者服药后右膝水肿已消除，双侧膝周径一致，活动功能无障碍，即已痊愈。

4 小结

臧福科教授治疗KOA滑膜炎经验丰富，立足骨伤科诊疗原则，结合现代医学精华，探索出了骨伤科诊疗，先明确病因病机，再定病位病性，后行辨病辨证，最后确定理法方药的独特诊疗路径。他认为骨伤科疾病与内科疾病最大的不同在于运动系统与其他系统的相对独立性更大，体现在舌苔脉象上往往无法反应局部的病理改变，故辨证论治不能完全遵循中医内科的整体观念，而是应采用整体辨证和局部辨病相结合的方法，分清主次进行治疗。他的验方消积液汤，亦是根据以上的诊疗路径所创立，将KOA滑膜炎分为肿胀期和缓解期，组方简明扼要，引经报使，功大力专，疗效肯定，值得同道学习借鉴。

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（收稿日期：2019-11-18）