脂质代谢与绝经后女性冠心病严重程度的相关性研究*

周 漫，李 艳

(武汉大学人民医院检验医学中心，湖北武汉 430060)

冠心病(CAD)是绝经后女性死亡的主要原因。流行病学研究表明，与同龄男性比较，女性绝经前CAD发病率低，绝经后CAD发病率无明显性别差异[1]。绝经后女性CAD发生率的急剧升高，除了与缺乏雌激素对血管的保护有关，可能部分由于绝经后血脂代谢异常引起。CAD的发病机制十分复杂，主要包括损伤反应学说、脂质浸润学说、炎症学说等[2]，其中脂质代谢紊乱是CAD重要的病理基础。本文通过检测156例绝经后女性CAD患者及192例非CAD患者血清中血脂相关指标水平，旨在探讨血脂水平在不同类型CAD患者血清中的变化情况，分析血脂代谢与疾病严重程度的相关性，为绝经后女性CAD患者的风险预估、疾病诊断、治疗及病情评估提供指导意见。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2019年8月在本院心内科因胸闷、胸痛住院的绝经后女性患者348例作为研究对象，根据冠状动脉造影结果，将至少有一支主要冠状动脉狭窄程度≥30%的患者纳入CAD组(n=156)，年龄54～74岁，平均(64.42±4.98)岁。根据CAD诊断标准[3-4]，CAD组包括稳定型心绞痛(SA)48例，不稳定型心绞痛(UA)67例，急性心肌梗死(AMI)41例。冠状动脉完全正常及狭窄程度<30%的患者纳入对照组(192例)，年龄54～76岁，平均(63.69±4.90)岁。排除所有患有感染、肝肾功能不全、肺水肿、血液病、恶性肿瘤和自身免疫性疾病，或接受免疫治疗和溶栓治疗的患者。本研究经本院医学伦理审查委员会批准(批准号：WDRY2019-K074)，所有受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1Gensini评分 根据冠状动脉狭窄部位和程度对造影结果进行Gensini评分[5]：狭窄部位为左主干计5.0分，左前降支近段或左回旋支近段计2.5分，左前降支中段计1.5分，左前降支远段、左回旋支中段及远段、右冠状动脉计1.0分，其他小分支计0.5分；狭窄程度为1%～25%计1.0分，>25%～50%计2.0分，>50%～75%计4.0分，>75%～90%计8.0分，>90%～<100%计16.0分，100%计32.0分。每处病变的积分为狭窄部位计分乘以狭窄程度计分，每例患者最终的Gensini评分为所有病变积分的总和。

1.2.2标本采集 患者入院次日清晨空腹(禁食8 h以上)抽取肘静脉血5 mL于黄色促凝管中，标本上下颠倒混匀后室温静置15 min，以3 500 r/min离心5 min后取血清在2 h内完成检测。

1.2.3指标测定 使用Siemens ADVIA 2400全自动生化分析仪及配套试剂检测患者血清中血脂相关指标水平，包括胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)、脂蛋白a[Lp(a)]、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)。所有指标在检测前进行室内质控均在控。

1.2.4计算动脉粥样硬化指数(AI)、sdLDL-C/HDL-C和ApoA1/ApoB AI=(TC-HDL-C)/HDL-C；sdLDL-C/HDL-C为sdLDL-C与HDL-C比值；ApoA1/ApoB为ApoA1与ApoB比值。

2 结 果

2.1对照组与CAD组血脂相关指标比较 与对照组比较，CAD组血清TC、TG、sdLDL-C、AI、sdLDL-C/HDL-C水平均明显升高(U=12 173.500、10 303.000、10 828.000、9 906.500、8 783.500,P<0.05)，HDL-C、ApoA1、ApoA1/ApoB水平均明显降低(U=8 085.500，t=3.115，U=5 696.000,P<0.05)。两组LDL-C、Lp(a)、ApoB水平比较，差异均无统计学意义(t=1.168，U=6 058.000，t=-0.893,P>0.05)。见表1。

2.2CAD各亚组间血脂相关指标比较 单因素方差分析显示，CAD各亚组间血清LDL-C、AI、Lp(a)、ApoA1、ApoB、ApoA1/ApoB水平比较，差异均有统计学意义(F=3.700、3.532、2.598、2.226、3.617、2.620,P<0.05)，血清TC、TG、HDL-C、sdLDL-C、sdLDL-C/HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(F=1.799、1.384、0.036、2.223、2.484,P>0.05)。与SA组比较，AMI组血清LDL-C、Lp(a)水平明显升高，血清ApoA1水平明显降低(t=-2.225、-2.293、1.995,P<0.05)。与UA组比较，AMI组血清LDL-C、AI、ApoB水平明显升高，血清ApoA1/ApoB水平明显降低(t=-2.489、-2.684、-2.731、2.222,P<0.05)。见表2。

表1 对照组与CAD组血脂相关指标比较

组别nAI[M(P25～P75)]sdLDL-C/HDL-C[M(P25～P75)]Lp(a) [M(P25～P75),mg/L]ApoA1(x±s,g/L)ApoB(x±s,g/L)ApoA1/ApoB[M(P25～P75)]对照组1922.47(2.02～2.95)0.56(0.39～0.81)149.00(76.50～326.40)1.43±0.220.81±0.191.72(1.53～2.08)CAD组1562.89(2.25～3.69)0.82(0.53～1.20)187.00(83.10～460.00)1.34±0.210.83±0.251.58(1.33～2.05)t/U9 906.5008 783.5006 058.0003.115-0.8935 696.000P<0.001<0.0010.0960.0020.3730.019

表2 冠心病各亚组间血脂相关指标比较

组别nAI[M(P25～P75)]sdLDL-C/HDL-C[M(P25～P75)]Lp(a)[M(P25～P75),mg/L]ApoA1(x±s,g/L)ApoB(x±s,g/L)ApoA1/ApoB[M(P25～P75)]SA组482.88(2.25～3.77)0.81(0.53～1.38)122.50(60.25～377.78)1.38±0.170.85±0.271.59(1.33～2.07)UA组672.66(2.21～3.48)0.80(0.50～1.03)208.00(93.00～367.35)1.35±0.200.78±0.201.79(1.40～2.14)AMI组413.52(2.53～4.42)##1.03(0.60～1.36)274.95(113.50～624.55)∗1.28±0.26∗0.91±0.29##1.36(1.12～1.61)#U/F3.5322.4842.5982.2263.6172.620

表3 血脂相关指标与Gensini评分的Spearman相关性分析

2.3血脂相关指标与冠状动脉病变的相关性 以Gensini评分评估冠状动脉病变的严重程度，Spearman相关性分析结果显示，Gensini评分与患者血清sdLDL-C、AI、sdLDL-C/HDL-C、ApoB水平均呈明显正相关(r=0.164,P=0.012;r=0.249,P<0.001;r=0.234,P<0.001;r=0.141,P=0.031)，与血清HDL-C、ApoA1、ApoA1/ApoB水平均呈明显负相关(r=-0.239,P<0.001;r=-0.212,P=0.001;r=-0.258,P<0.001)。见表3。以Gensini评分为因变量，血脂相关指标为自变量(均为连续变量)进行多重线性回归分析，结果显示，患者血清中低水平ApoA1/ApoB与高Gensini评分呈明显负相关(β=-0.205,P=0.002)。见表4。

表4 血脂相关指标与Gensini评分的多重线性回归分析

3 讨 论

动脉粥样硬化(AS)是CAD的病理基础，当血管内皮损伤后，沉积在管壁的TC被单核巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，内膜病灶进而纤维化，粥样硬化斑块形成，引起管腔狭窄，出现心肌缺血，最终导致CAD发生[6]。可见血脂异常代谢是CAD发生和发展中不可或缺的重要因素，其异常改变主要表现在血清TC、TG、LDL-C、sdLDL-C、Lp(a)、ApoB水平升高，HDL-C、ApoA1水平降低，从而增加患心血管疾病的危险[7]。流行病学资料显示，绝经前女性CAD的发病率约是同龄男性的1/4，进入绝经期后，女性CAD的发病率与男性趋于一致。造成CAD高发的主要原因是绝经后女性雌二醇水平下降，进而使血脂代谢发生紊乱[8]。因此，研究绝经后女性CAD患者的血脂代谢具有重要临床意义。本研究发现，与对照组比较，绝经后女性CAD患者血清TC、TG、sdLDL-C水平明显升高(P<0.05)，HDL-C、ApoA1、ApoA1/ApoB水平明显降低(P<0.05)。可见绝经后女性CAD患者存在明显脂代谢的异常改变，其发病率与脂蛋白、载脂蛋白水平密切相关。

HDL-C介导的胆固醇逆向转运至肝脏代谢是抗AS的基础。LDL-C在巨噬细胞、平滑肌细胞和血管内皮细胞中可以被氧化为氧化低密度脂蛋白胆固醇，并通过清道夫受体被巨噬细胞摄取，最终成为泡沫细胞，促进AS形成。sdLDL-C是一种颗粒小且密度高的LDL-C亚型[9]，因其具有更易穿过内皮细胞发生过氧化且不易被肝脏分解代谢的特性，故sdLDL-C比LDL-C更易导致AS[10]。sdLDL-C不仅可以评估脂质代谢的整体状况，而且与CAD的发生和发展密切相关[11]。AI是通过计算非HDL-C与HDL-C的比值来反映AS严重程度的指标，其数值与发生心脑血管疾病的风险呈正相关[12]。与AI不同，sdLDL-C/HDL-C是发生CAD的高风险因子与防御因子的比值，其数值的改变可及时观察到血脂代谢的异常，对CAD的风险预测和预后评估有重要价值[9]。本研究从整体上看，绝经后女性CAD患者血清sdLDL-C水平明显高于对照组，HDL-C水平明显低于对照组。而CAD各亚组分析结果显示，与SA组比较，AMI组血清LDL-C水平明显升高；与UA组比较，AMI组血清LDL-C、AI水平明显升高。为了更进一步研究血脂代谢与CAD严重程度的相关性，采用Gensini评分来定量评估冠状动脉病变程度。Gensini评分越高，说明冠状动脉病变越严重。结果显示，Gensini评分与患者血清sdLDL-C、AI、sdLDL-C/HDL-C水平均呈明显正相关(r=0.164,P=0.012;r=0.249,P<0.001;r=0.234,P<0.001)，与血清HDL-C水平呈明显负相关(r=-0.239,P<0.001)。

具有LDL-C类似结构的Lp(a)可以干扰脂质代谢和纤溶系统，是CAD的重要危险因素之一。有研究报道，与SA患者比较，急性冠状动脉综合征(ACS)患者血清Lp(a)水平要高121.9 mg/L[13]。本研究也发现，AMI组血清Lp(a)水平明显高于SA组(P<0.05)，而同属于ACS的UA组和AMI组血清Lp(a)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。尽管Lp(a)是CAD的独立危险因素，但与冠状动脉病变的严重程度无关[14-15]，这与本研究结果类似，在绝经后女性CAD患者中，Lp(a)水平与Gensini评分无明显相关性。

Apo是维持脂蛋白结构和功能的主要成分，ApoA1及ApoB分别是HDL-C和LDL-C的主要载脂蛋白，反映了脂蛋白的颗粒数[16]。ApoA1不仅能促进游离胆固醇的清除，还具有抑制炎症、吞噬毒性物质和抑制LDL-C氧化的作用，是AS的保护性因素[17]。然而，异常增多的ApoB可以促进大量LDL-C进入内皮细胞间隙，促进AS形成[18]。血清ApoA1水平下降或ApoB水平上升时，发生AS的风险会大大增加[19]。本研究发现，与对照组比较，绝经后女性CAD患者血清ApoA1、ApoA1/ApoB水平明显降低；与SA组比较，AMI组血清ApoA1水平明显降低；与UA组比较，AMI组血清ApoB水平明显升高，血清ApoA1/ApoB水平明显降低。而且Gensini评分越高，患者血清ApoB水平越高(r=0.141,P=0.031)，血清ApoA1、ApoA1/ApoB水平越低(r=-0.212,P=0.001;r=-0.258,P<0.001)。

ApoA1/ApoB是抗AS脂蛋白颗粒数与AS脂蛋白颗粒数的比值，可更全面地反映抗AS和导致AS因素之间的平衡关系，是心血管疾病的重要预测因子。ApoA1/ApoB越高，表明外周血液循环中TC水平越高，过剩的TC会沉积在动脉血管壁上，形成粥样硬化斑块，进而造成血管腔狭窄；相反，ApoA1/ApoB越低，表明TC可以被充分地逆向转运，发生心血管事件的可能性就越低。本研究不仅发现绝经后女性CAD患者血清ApoA1/ApoB水平明显降低，还通过Spearman相关性分析和多重线性回归分析发现，血清中低水平ApoA1/ApoB与高Gensini评分呈明显负相关(r=-0.258,P<0.001;β=-0.205,P=0.002)。可见ApoA1/ApoB能更好地评估绝经后女性CAD患者疾病的严重程度，做到及时预防和治疗。对绝经后女性CAD患者进行调脂治疗时，应以ApoA1/ApoB为主要目标，以期减少ACS事件的发生并改善预后。

4 结 论

综上所述，脂蛋白、载脂蛋白的异常变化是导致CAD发生的重要原因。因此，对高危人群——绝经后女性进行血脂监测，及时纠正异常血脂代谢，不仅可以提早预防CAD发生，而且对治疗及病情评估具有重要临床意义。