中老年女性膝关节滑膜骨软骨瘤1例

潘凌峰，余英圣

（长沙医学院医学影像学院 湖南 长沙 410000）

1 病例资料

患者姓名，廖某某，性别，女，55岁，已婚。患者于2020年1月13日入院。

患者主诉：患者于45+年前因刀砍伤致左膝关节感染于外院行手术治疗，约6年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，活动受限，出现交锁症状，但休息后可自行缓解。膝关节无明显肿胀、破溃、流脓等异常。患者于当地医院就诊（具体诊断不祥），予以“活血止痛胶囊6粒Bid，双氯芬酸钠缓释片一片 Qd”对症治疗。规律服药，症状时轻时重。4天前再次出现左膝关节交锁并剧烈疼痛，服药后无明显改善，故前往我院就诊。

其他病史：该患者还有高血压病史8+年，最高血压180/110mmHg，长期规律服药（马来酸依那普利10mg，1次/天）。患有冠心病，约5+年前因胸闷、心前区不适于外院就诊，现长期服用“丹参保心茶2次/天”否认肝炎、结核、糖尿病等病史。

2 影像学检查

行左膝关节X线示见图1，左膝关节侧位片未见明显骨折及脱位；左膝周围软组织内多发性（目测数十枚）大小不一致密影，考虑左膝关节SC。门诊以“左膝关节内游离体”为主要诊断收入我院进行治疗。

图1

SC在影像学上多使用MRI进行检测。故为了明确诊断，行左侧膝关节CT平扫＋三维重建与左侧膝关节MRI检查，诊断结果如下：考虑左膝关节滑膜骨软骨瘤病合并退行性骨关节病；左侧胫骨上端囊性水肿，伴周围骨髓水肿；左膝半月板后角Ⅱ°损伤；左侧髌上囊关节腔积液。

3 手术与病检

对于瘤体小、少，症状轻或无症状者，暂不手术，因有的可自行吸收[5]。但此例患者病史达6+年，且间断出现交锁症状，手术指征明确。患者要求进行开放性手术清除游离体。术中取出游离体送病检，进一步明确SC诊断。并复查X线如图2。改病人术后预后良好，半年内未见复发。

图2术前（右）术后（左）X光对比：关节腔内多发性类圆形致密阴影消失

4 讨论

根据相关资料显示：SC是一种由滑膜结缔组织化生而形成的疾病，其发病原因尚不明确，继发性SC致病因素有创伤、功能紊乱、炎症、感染等[6]。此患者左膝关节数年前受刀砍伤，故外伤可能是此例患者发病因素之一。

（1）SC是一种由滑膜结缔组织化生而形成的疾病，其发病原因尚不明确，继发性SC致病因素有创伤、功能紊乱、炎症、感染等[6]。此患者左膝关节数年前受刀砍伤，故外伤可能是此例患者发病因素之一。

（2）有些文献显示，此病多发于青年人，可能青年人运动较多，此例患者也有半月板的损伤，故此病可能滑膜关节的磨损较多有关。

（3）对于老年人来说，大部分老年患者在患病关节可如此例合并有其他退行性行性骨关节病，都会导致患病关节的疼痛，更易发生漏诊或误诊。

（4）对于老年SC患者，临床症状的出现时间,轻重程度没有绝对对等的关系[7]。且尚未有证据表明老年人滑膜骨软骨瘤病与其它老年性疾病（如冠心病、高血压、糖尿病等）有直接联系。

5 影像学诊断与鉴别诊断

X线是诊断SC的首选方法，具有空间分辨率高、显示邻近骨吸收破坏等优点，易与恶性肿瘤鉴别。SC在X线上的分期主要可分为：早期（关节结构肿胀，游离体未形成）、典型期（钙化游离体形成）、晚期（继发骨关节退变）[8]。对于中老年患者，早期可仅表现为关节间隙变窄和关节软组织肿胀。典型期以后表现为关节囊和腱鞘内可见多个圆形或类圆形钙化或骨结节影，大小由数毫米至数厘米不等，较大者可表现为边缘致密，中央密度稍低，较小者多为密度均匀密实。且患者病程越长，受累范围就越广、数目越多、体积越大[9]。CT的图像无重影，且密度分辨率更高，能更好地定位钙化或骨化的游离体，显示其形态、大小、数目，对指导手术有重要价值。MRI的软组织分辨率高，对于显示未骨化和钙化的软骨结节及少量关节腔内积液更敏感，对于发现仅表现为滑膜增厚的早期病变有独特优势[10]，还能清楚显示病变关节周围的软组织、软骨和软骨性游离体等情况。但显示钙化及骨化游离体不如CT敏感。MRI上表现为：增厚的滑膜T1WI等或低信号，T2WI稍高信号。游离体则取决于其成分：一般T1WI上中心区高信号,外围区呈中等信号,T2WI上表现为中心区高信号,外围区高或低信号；完全钙化者 T1WI、T2WI均为明显低信号；未钙化者T1WI为中等信号、T2WI为高信号；有关节积液时T2WI表现为高信号的关节积液内类圆形低信号缺损[11]。该病例属于第一种类型。

X线、CT、MRI三者优势互补，再根据临床实际情况综合分析，影像上对诊断SC具有很高的准确率。

6 鉴别诊断

退行性骨关节病：中老年早期SC需与之鉴别。退行性骨关节病X线和CT表现为关节间隙变窄，软骨下骨质硬化、骨赘形成，后期增生的骨赘断裂后也可游离于关节腔内。若为软骨钙化、骨化形成，则表现为类圆形高密度环，中央相对低密度。MRI上骨赘显示T1WI和T2WI均为低信号，骨边缘不规则。

剥脱性骨软骨炎：好发于青少年男性，当完全剥脱并移位时也可出现关节腔内游离体，剥脱的骨软骨片T1WI呈强度不同的低信号。相应关节面内常伴有局限透亮的骨缺损区，大小形态与游离体相对应，边缘有不同程度硬化。

神经性骨关节病：也可形成游离体，但无痛性肿胀、关节结构紊乱及半脱位有助于诊断神经性骨关节病的诊断。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎：增厚的滑膜呈分叶状软组织肿块，一般无钙化。MRI上与SC相似，但在X线和CT上散在钙化可排除本病。

综上，中老年人SC合并交锁现象的病例罕见。对于不典型的SC，临床上应当予以注意，避免误诊。术前CT或MRI也有助于鉴别诊断和提供手术价值。