治疗有效的重度妊娠期肝内胆汁淤积症的围产儿预后

王丽华 李丽英

【摘要】 目的：探讨有效治疗重度妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）能否降低围产儿不良结局发生风险。方法：回顾性分析2017年1月-2019年12月在福建省妇幼保健院分娩的302例单胎ICP患者的临床资料。将整个孕期胆汁酸水平<40 μmol/L的患者设为轻度组（260例），整个孕期胆汁酸最高水平≥40 μmol/L，经治疗后胆汁酸水平<40 μmol/L的患者设为重度组（42例）。比较两组胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、转NICU、死胎等围产儿不良结局发生率。结果：两组均无死胎、新生儿窒息。两组新生儿出生体质量、转NICU率、胎儿窘迫、羊水粪染、小于胎龄儿发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：经治疗有效的重度ICP患者围产儿不良结局发生风险并未增加，或许可以按照轻度ICP患者进行管理。

【关键词】 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠结局 血清胆汁酸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.008 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）27-00-03

[Abstract] Objective： To investigate whether effective treatment of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） can reduce the risk of perinatal adverse outcomes. Method： The clinical data of 302 singleton ICP patients delivered in Fujian Provincial Maternity and Childrens Hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. The patients with bile acid level <40 μmol/L throughout pregnancy were set as the mild group （260 cases）. The patients with the highest level of bile acid ≥40 μmol/L throughout pregnancy and the bile acid level <40 μmol/L after treatment were set as the severe group （42 cases）. The incidence of perinatal adverse outcomes such as fetal distress， meconium stained amniotic fluid， neonatal asphyxia， admission to NICU， and stillbirth were compared between the two groups. Result： There were no stillbirth or neonatal asphyxia in both groups. There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of birth mass， admission to NICU rate， fetal distress， meconium stained amniotic fluid， and small for gestational age （P>0.05）. Conclusion： The risk of perinatal adverse outcomes is not increased in severe ICP patients with effective treatment， which may be managed as mild ICP patients.

[Key words] Intrahepatic cholestasis of pregnancy Pregnancy outcomes Serum bile acid

First-authors address： Fujian Provincial Maternity and Childrens Hospital， Fuzhou 350001， China

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期特有的并发症，以血清胆汁酸升高为主要表现，伴或不伴皮肤瘙痒、肝功能异常、黄疸等，可导致早产、羊水胎粪污染、胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎、产后出血等不良妊娠结局。研究表明重度ICP患者围产儿不良结局风险明显增加[1-2]。但对于经治疗后胆汁酸水平低于40 μmol/L的重度ICP患者的围产儿结局如何尚不明确。本研究旨在探究有效治疗重度ICP能否改善围生儿预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月-2019年12月在福建省妇幼保健院分娩的302例单胎ICP患者的临床资料。纳入标准：ICP诊断标准参照文献[3]我国妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）：出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒;总胆汁酸水平≥10 μmol/L;或膽汁酸水平正常，但用其他原因无法解释的肝功能异常。排除标准：（1）合并病毒性肝炎、免疫性肝病、脂肪肝等消化系统疾病;（2）合并妊娠期高血压疾病;（3）早产;（4）经治疗后胆汁酸未降至40 μmol/L以下。将整个孕期胆汁酸水平<40 μmol/L的患者设为轻度组（260例）;将整个孕期胆汁酸最高水平≥40 μmol/L，经治疗后胆汁酸水平<40 μmol/L的患者设为重度组（42例）。

1.2 方法

统计两组孕妇的一般资料，包括年龄、产次、发病孕周、皮肤瘙痒、瘢痕子宫、甲状腺疾病、妊娠期糖尿病、羊水过少等。比较两组母儿结局，包括羊水粪染、胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎、剖宫产、产后出血等发生率。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验或Fisher精确概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、产次、皮肤瘙痒、甲状腺疾病、妊娠期糖尿病、羊水过少、瘢痕子宫比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。重度組发病孕周、分娩孕周均早于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组母儿结局比较

两组新生儿出生体质量、转NICU率、羊水粪染、胎儿窘迫、小于胎龄儿发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无死胎、新生儿窒息。轻度组产后出血6例，重度组产后出血1例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。重度组剖宫产率高于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

ICP可导致早产、羊水粪染、胎儿窘迫、新生儿窒息，甚至不可预知的胎死宫内。胆汁酸可刺激子宫和蜕膜释放前列腺素，并激活子宫平滑细胞催产素受体从而诱发宫缩，出现早产。同时由于胆酸盐可刺激肠蠕动，导致羊水胎粪污染。ICP导致死胎的机制尚不明确，可能是由于高胆汁酸引起胎儿心律失常致心脏骤停;胎盘绒毛血管严重收缩，致胎儿急性缺氧及猝死。

有学者研究发现，ICP患者孕36周后围产儿死亡风险明显增加，建议孕36周前终止妊娠[4-5]。为降低围产儿死亡率而实行剖宫产导致医源性早产或早期足月产增加、剖宫产率增加。本研究亦发现重度组剖宫产率高于轻度组。研究显示，虽然ICP可导致自发性早产，但医源性早产是ICP患者早产的主要因素[6]。早产儿近远期并发症多，且早产儿并发症与胎龄、出生体质量相关。如何平衡分娩孕周与围产儿死亡风险是产科医生面临的巨大挑战。

研究发现，重度ICP患者胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水粪染、早产、死胎等围产儿不良结局发生风险明显高于轻度ICP患者[7-8]。我国指南推荐轻度ICP患者孕38～39周终止妊娠，重度ICP患者孕34～37周终止妊娠。但是经治疗有效的重度ICP患者的围产结局如何尚不明确，目前尚无大样本的对此类患者围产结局的研究，此类患者如何管理有待研究。本研究发现经治疗后胆汁酸水平<40 μmol/l的重度ICP患者围产儿不良结局发生率与轻度ICP患者比较差异无统计学意义（P>0.05），两组羊水粪染、胎儿窘迫、小于胎龄儿等发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组均无死胎、新生儿窒息。此类患者或许可以按照轻度ICP患者进行管理，在严密监护下适当延长孕周，降低医源性早产或早期足月产的发生，改善新生儿预后。

本研究发现，重度ICP组发病孕周早于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）。有学者发现，早发型ICP患者羊水粪染、胎儿窘迫风险明显增加[9-10]。亦有学者研究发现，早发型ICP患者病程长、病情重，早产、胎儿窘迫、低出生体重儿发生率高于晚发型患者，建议以孕34周作为早发型与晚发型的分界，推荐早发型患者孕37周终止妊娠以减少围产儿不良妊娠结局风险[11]。但有研究发现，医源性早产并不降低围产儿不良结局风险，严密监护下适当延长孕周，可改善围产结局[12]。但早发型ICP患者期待治疗时间较长，孕周究竟延长多久获益最大有待研究。

综上所述，经治疗有效的重度ICP患者围产儿不良结局发生风险并未增加。药物治疗效果良好、无严重并发症的重度ICP或许可以按照轻度ICP患者进行管理，延长孕周，改善新生儿预后。但有待大样本、多中心的研究以明确。

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（收稿日期：2020-08-03） （本文编辑：桑茹南）