去上皮和经上皮快速角膜交联术紫外光脉冲输出模式治疗进展期圆锥角膜患者的临床效果△

王萌萌 王晶晶 刘延东 李明然 尹会苏 张印博 董兴国

角膜交联术(corneal cross-linking，CXL)在临床上专指紫外光核黄素角膜交联手术，包括去上皮交联和经上皮交联两种术式。研究显示CXL能有效阻止或减缓圆锥角膜的进展[1]。CXL由Wollensak等[2]在2003年提出，其所采用的方案为经典CXL方案，又称Dresden方案。该方案采用紫外光进行治疗，照射时间为30 min，在治疗过程中漫长的治疗时间会给患者带来极大的不适感。与之相比，快速CXL具有手术时间短、不适感轻微、术后恢复快等诸多优点，目前在临床上应用广泛[3]。

传统的交联设备，如UV-X(瑞士IRCO AG公司)等，只有紫外光连续输出模式。目前市售的一些新型交联设备，如KXL紫外光交联系统(美国Avedro公司)，不仅具有连续输出模式，而且配备了脉冲输出模式。为了评估快速CXL紫外光脉冲输出模式的临床治疗效果，本研究对2018年1月至2019年6月在我院实施快速CXL的患者病历资料进行了回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年6月在河北省眼科医院行快速CXL紫外光脉冲输出模式(pl-快速CXL)治疗的进展期圆锥角膜病例。患者纳入标准：(1)年龄大于18周岁；(2)明确诊断为双眼进展期圆锥角膜；(3)角膜最薄点厚度大于400 μm；(4)双眼行快速CXL，紫外光输出模式为11脉冲模式。患者排除标准：(1)伴有其他眼部合并症；(2)伴有全身系统性疾病；(3)有眼部手术史；(4)有眼部外伤史；(5)有软性或硬性角膜接触镜配戴史；(6)随访资料不完整。

本研究共纳入患者16例31眼，其中男11例，女5例，年龄(24.63±5.46)岁。依据术式将患眼分为两组，去上皮pl-快速CXL组(采用去上皮快速CXL紫外光脉冲输出模式治疗)7例13眼和经上皮pl-快速CXL组(采用经上皮快速CXL紫外光脉冲输出模式治疗)9例18眼。所有患者均未出现术后上皮愈合迟缓、角膜上皮下混浊、角膜感染等并发症。本研究经河北省眼科医院医学伦理委员会许可，手术前每位患者及其家属均充分理解该研究和手术风险，并自愿签署了科研和手术知情同意书。

1.2 主要仪器和药物KXL紫外光交联系统(美国Avedro公司)，视力表(苏州六六视觉科技股份有限公司)，裂隙灯、直接检眼镜、自动电脑验光仪、RT-600综合验光仪、NT-510非接触眼压计(日本NIDEK 公司)，Sirius眼前节分析仪(意大利CSO 公司)；VibeX Rapid 1 g·L-1核黄素溶液(美国Avedro公司)，ParaCel和VibeX Xtra 2.5 g·L-1核黄素溶液(美国Avedro公司)。

1.3 手术方法

1.3.1 去上皮pl-快速CXL患者眼部消毒、铺巾、开睑以及表面麻醉。去除角膜中央直径9 mm的上皮组织，滴加1 g·L-1核黄素溶液VibeX Rapid 10 min后用生理盐水冲洗并蘸干角膜。用(370±5)nm紫外光照射角膜表面480 s，脉冲模式(OnOff=1 s1 s)，光斑直径9 mm，能量密度7.2 J·cm-2，照射过程中适时滴加生理盐水以保持角膜表面湿润。

1.3.2 经上皮pl-快速CXL患者眼部消毒、铺巾、开睑以及表面麻醉。在角膜表面滴2.5 g·L-1核黄素溶液ParaCel 4 min后，用生理盐水冲洗并蘸干角膜，滴加2.5 g·L-1核黄素溶液VibeX Xtra浸泡360 s，再次用生理盐水冲洗并蘸干角膜。用(370±5)nm紫外光照射角膜表面160 s，脉冲模式(OnOff=1 s1 s)，光斑直径9 mm，能量密度7.2 J·cm-2，照射过程中适时滴生理盐水以保持角膜表面湿润。

1.3.3 围手术期用药术前用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，共3 d。术后继续用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液及加用1 g·L-1玻璃酸钠滴眼液滴眼，每天4次，共14 d；1 g·L-1氟米龙滴眼液递减式滴眼，每天4次滴7 d、每天3次滴7 d、每天2次滴7 d、每天1次滴7 d，共28 d。

1.4 术后观察及随访分别于术前及术后3个月和6个月进行随访。记录患眼最佳矫正远视力(BCDVA)、散光度、角膜前表面最大曲率、角膜前表面最小曲率、角膜最薄点厚度、角膜内皮细胞计数、交联线深度。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，计数资料用率表示，正态分布计量资料用均数±标准差表示。采用单因素方差分析和Tukey HSD检验进行组内比较，采用独立样本t检验进行组间比较。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者相关参数检测结果去上皮pl-快速CXL组和经上皮pl-快速CXL组患者术后3个月和术后6个月时BCDVA、散光度、角膜前表面最大曲率、角膜前表面最小曲率、角膜内皮细胞计数与术前相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后3个月和术后6个月时两组角膜最薄点厚度均较术前变薄，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。两组患者交联线深度术后3个月与术后6个月相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1和表2)。

表1 去上皮pl-快速CXL组患者手术前后不同时间点相关参数变化

表2 经上皮pl-快速CXL组患者手术前后不同时间点相关参数变化

2.2 两组间相关参数比较术后3个月和术后6个月时，去上皮pl-快速CXL组患者角膜交联线深度均较经上皮pl-快速CXL组更深，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。对于相同时间点的其他参数而言，两组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

3 讨论

临床研究已经证实[4-5]，快速CXL的交联效果比经典CXL稍弱，主要表现为快速CXL后交联线深度比经典CXL后更浅，交联线模糊不清、术后角膜生物力学强度增加程度不如经典CXL显著，快速CXL后患者圆锥角膜病情继续进展的概率要比经典CXL高。人们推测，这两种手术方案的疗效差别可能与术中氧气消耗的速度有关[6]。在交联过程中，受紫外光照射激发的核黄素与角膜中的氧气发生反应产生活性氧，后者促使角膜胶原纤维之间发生交联结合。随着交联反应的进行，角膜中的氧气会逐渐消耗，当氧气消耗导致角膜含氧量不足时，即使紫外光和核黄素充足，交联反应仍然无法充分完成[7]。而快速CXL方案中紫外光的照度为45 mW·cm-2，远远大于经典CXL方案中的紫外光照度3.0 mW·cm-2。因此，与经典CXL方案相比，快速CXL中的耗氧速度更快，术中氧气含量不足的情况也更为严重。

从理论上讲，紫外光脉冲模式能够使角膜在照射间歇期补充氧气，可能产生比紫外光连续模式更好的交联效果，更适合在快速CXL手术中应用[8-9]。Zhu等[10]研究发现去上皮pl-快速CXL能增强兔眼角膜生物力学强度，且效果要优于连续模式。Peyman等[11]和Moramarco等[12]证实了去上皮pl-快速CXL所产生的交联线位置要比连续模式更深。Sun等[13]研究了经上皮pl-快速CXL术后1 a患者的圆锥角膜屈光度、角膜曲率变化，但没有涉及术后交联线深度等参数，因此对临床工作的指导意义有限。本研究比较了去上皮pl-快速CXL和经上皮pl-快速CXL之间的术后疗效差异，结果显示，手术前后患者散光度、角膜前表面曲率等参数均无显著变化(均为P>0.05)，说明这两种手术在术后6个月内的治疗效果是稳定的；手术前后BCDVA、角膜内皮细胞计数等参数亦均无显著变化(均为P>0.05)，说明这两种术式在术后6个月内的治疗效果是安全的。此外，本研究结果显示，这两种手术的角膜最薄点厚度均比术前有明显降低，说明这两种手术均引发了明显的角膜交联反应。两种手术在术后均能产生角膜交联线，术后6个月去上皮pl-快速CXL手术产生的角膜交联线深度为(215.46±16.41)μm，经上皮pl-快速CXL手术产生的角膜交联线深度为(165.22±30.11)μm，说明交联反应主要发生在角膜前部和中部基质层，去上皮pl-快速CXL引发的角膜交联反应深度比经上皮pl-快速CXL更深。

本研究还发现，脉冲输出模式没有改变两种术式之间的某些差异。例如，在本研究中，两种术式术后交联线深度差异的变化特点，与以往研究结果相一致[13-14]，说明脉冲输出模式没有改变紫外光在角膜中的穿透能力和逐渐消减的物理特性；角膜上皮依然是阻挡核黄素渗透和紫外光穿透的主要屏障之一。

需要说明的是，尽管本研究证明了去上皮pl-快速CXL和经上皮pl-快速CXL临床可行且安全，但是所采用的“脉冲照射间歇期补充氧气”的脉冲输出模式是否能够产生比传统的治疗方案更显著的交联效果还不得而知。此外，和以往研究结果相比，本研究中两组的术后交联线依然要比经典CXL后交联线的位置要浅[15]，我们推测，无论是采用去上皮pl-快速CXL还是经上皮pl-快速CXL，其交联效果可能都无法比经典CXL更好。目前已经有基础研究初步证实了我们的这种推测[16]。

总之，无论是去上皮pl-快速CXL还是经上皮pl-快速CXL都安全可行，至少在术后6个月内能够稳定圆锥角膜病情，而其长期临床疗效尚有待进一步研究验证。