叶酸联合常规药物对H型高血压合并颈动脉粥样硬化患者Hcy代谢、炎性反应、斑块性质的影响

刘首雄

(福建省南平市第二医院心血管内科，福建 南平 354200)

H型高血压，即伴有高同型半胱氨酸(Hcy)血症的原发性高血压，Hcy水平高于15 μmol/L，在各类高血压患者中所占比重较大[1]。由于高血清Hcy是引发动脉粥样硬化的危险因素，所以H型高血压患者很容易合并动脉粥样硬化，加重患者病情，影响患者生活质量。同时，全身性动脉粥样硬化对预测心脑血管疾病具有重要的意义，其主要标志为颈动脉粥样硬化[2]。目前临床试验的常用观察指标是颈动脉内膜中层厚度(intimamedia thickness，IMT)，通过彩色多普勒超声测定IMT，便于操作，再加上颈动脉位置浅表，测定结果可反映早期全身动脉粥样硬化情况。降压调脂等常规治疗手段虽然能够在一定程度上稳定高血压并颈动脉粥样硬化患者的病情，但是在降低心血管事件发生风险、逆转斑块性质等方面的作用有限，通常还需要联合其他药物治疗[3]。叶酸是蛋氨酸代谢循环的重要辅酶，叶酸量与Hcy水平相关联，Hcv水平会随着叶酸量的减小而升高，原因是低量叶酸会阻碍蛋氨酸循环通路。Hcy是动脉粥样硬化性血管疾病的独立危险因素，是甲硫氨酸循环的中间产物，患者体内5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetra- hydrofolate reductase，MTHFR)直接影响Hcy水平，同时Hcy水平与动脉粥样硬化病变呈明显的计量关系。治疗高Hcy 血症的方法临床一般都采取补充叶酸，在给患者补充叶酸后，Hcy可在亚甲基四氢叶酸还原酶的作用下，进一步转化为四氢叶酸和甲硫氨酸，从而达到降低血清Hcy的效果[4]。但国内通过降压药联合补充叶酸治疗H型高血压的剂量、持续时间等问题仍缺乏权威规范的标准,因此在临床上补充叶酸的方法尚未完全普及。为了解叶酸与常规药物联合应用于H型高血压并颈动脉粥样硬化治疗的效果，本文回顾分析了100例我院2018年1月～2019年1月收治的该类疾病患者资料，对其应用不同方法治疗的效果进行了比较，以便选择一种更为安全有效的H型高血压并颈动脉粥样硬化治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2018年1月～2019年1月期间在我院治疗的H型高血压合并颈动脉粥样硬化患者100例，所有患者均符合H型高血压和颈动脉粥样硬化诊断标准[5]，均服用降压降脂药物6个月及以上，均知晓本研究并同意配合。本研究经我院伦理委员会批准通过。根据治疗方法不同将100例患者分为两组。研究组50例，其中男27例，女23例，年龄42～81岁，平均(59.8±6.4)岁。对照组50例患者中男28例，女22例，年龄43～82岁，平均(59.9±6.5)岁。研究组与对照组的性别、年龄等资料差异无统计学意义(P>0.05)，可用于临床对比。

1.2纳入和排除标准：纳入标准：①符合冠心病诊断标准：任何一支主要冠状动脉经冠状动脉血管造影或冠状动脉造影检查狭窄>50%；②符合《中国高血压防治指南》(2010 年修订版)H型高血压诊断标准：血清Hcy>10 μmol/L，同时舒张压≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)收缩压≥140 mm Hg。排除标准：①近期服用过维生素B12、叶酸等影响Hcy水平药物的患者；②恶性肿瘤、严重肝肾功能不全及糖尿病血管并发症患者；③急性心肌梗死、严重心功能不全以及继发性高血压患者。

1.3治疗方法：对照组在改善生活方式基础上给予降压、调脂、抗血小板等常规药物治疗， 给予依那普利10 mg/d 为基础降压，若2周后血压仍不能达标再加用氢氯噻嗪12.5 mg/d，如2周后仍血压>140/90 mm Hg，加用苯磺酸氨氯地平片5～10 mg/d，直至血压达标。研究组在对照组治疗基础上，加用叶酸(生产厂家：西安利君制药有限责任公司；批准文号：国药准字H61022396)治疗，使用剂量为10mg/次，1次/d，连续治疗3个月，观察两组各指标改善情况。

1.4观察指标：①血清同型半胱氨酸(Hcy)：于治疗前后分别采集患者的空腹肘静脉血2 ml，对其进行离心处理后取上清液，使用全自动生化分析仪进行Hcy检测，确定两组治疗前后的Hcy含量。②炎性反应指标：测定两组治疗前后的超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，并对其治疗前后的淀粉样蛋白A(SAA)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平进行比较。③斑块性质：采用日立阿洛卡彩超血管内超声弹性成像技术对两组治疗前后的斑块性质进行评估，主要包括斑块应变值及应变率等指标。

2 结果

2.1治疗前后Hcy代谢情况比较：研究组治疗前的Hcy含量为(19.8±3.3)μmol/L，对照组为(19.5±3.6)μmol/L，无明显差异(t=0.434，P>0.05)。治疗后，两组患者的Hcy含量均有所下降，但研究组降低更为明显，研究组治疗后Hcy含量为(8.9±1.2)μmol/L，对照组Hcy含量为(16.4±2.5)μmol/L，经统计学比较，差异有统计学意义(t=19.124，P<0.05)。

2.2治疗前后炎性因子比较：治疗前研究组与对照组治疗前的各炎性指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组治疗后的hs-CRP、Lp-PLA2及SAA与对照组比较均显著较低，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 研究组与对照组炎症指标比较

2.3治疗前后斑块性质比较：两组治疗前的斑块应变值与应变率均较为接近，差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后，研究组患者的斑块应变值显著低于对照组，斑块应变率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 研究组与对照组治疗前后斑块性质对比

3 讨论

高Hcy血症是动脉粥样硬化的主要危险因素，高Hcy可损伤血管内皮细胞，刺激血管平滑肌细胞过度增殖，与其他因素共同推动动脉粥样硬化发生[6]。Hcy是半胱氨酸与蛋氨酸的中间代谢产物，若高血压患者的血清Hcy含量达到10 μmol/L以上时，通常可将其定义为H型高血压，这种血压类型对患者机体造成的危害远远高于普通高血压，且患者发生颈动脉粥样硬化的风险较大。同时国外研究发现，高Hcy能导致动脉粥样硬化性心、脑血管事件的发生和促进血栓的形成，原因是血液中血小板的黏附性和聚集性会随着Hcy水平的升高而增加，同时减少局部一氧化氮的释放，增高内皮素、血栓素水平[7]。如何有效缓解H型高血压并颈动脉粥样硬化患者症状，降低其心血管疾病发生风险已经成为当前研究的重点课题。

叶酸作为蛋氨酸循环的重要辅酶，经降解后能够为Hcy的降解提供甲基供体，诸多研究证实通过补充叶酸，可有效降低患者的Hcy水平，从而达到缓解患者症状，改善血管内皮功能的效果。国外研究也证实外源性补充叶酸可有效改善血管内皮功能、降低Hcy水平[8]。本研究中，通过在常规药物治疗基础上给予研究组叶酸治疗，结果显示，研究组治疗后的Hcy含量为(8.9±1.2)μmol/L，与对照组的(16.4±2.5)μmol/L比较显著较低，差异有统计学意义，表明叶酸具有降解Hcy的作用，可有效降低患者血清中的Hcy含量，从而改善患者症状。

有研究证实，炎性在动脉粥样硬化的发生发展中有着极为重要的作用，而超敏C-反应蛋白(hs-CRP)作为反映机体慢性炎性反应的重要指标，可通过诱导内皮黏附因子表达、参与低密度脂蛋白摄取、加速白细胞迁移等途径参与动脉粥样硬化的发生和发展[9]。SAA是一种急性时相反应蛋白，主要通过肝细胞合成，在机体遭受炎性反应刺激后，血清中的SAA浓度会明显升高，在患者的炎性反应减轻后，SAA浓度也会相应下降[10]。另外，SAA还可以导致胆固醇和游离胆固醇浓度升高，进而影响斑块稳定性，加速斑块破裂和血栓形成[11]。Lp-PLA2是一种新发现的炎性反应标记物，有研究报道[12]，Lp-PLA2也是引发动脉粥样硬化的独立危险因素，具有较好的促动脉粥样硬化和促炎症作用，可将其作为鉴别和评估经动脉粥样硬化的重要指标。本研究中，通过对两组患者治疗前后的炎性反应进行比较发现，研究组治疗后的hs-CRP水平明显低于对照组，研究组治疗后的Lp-PLA2、SAA与对照组比较，差异均具有统计学意义，说明叶酸与常规药物治疗能够有效减轻H型高血压并颈动脉粥样硬化患者的炎性反应。

斑块主要分为稳定性和不稳定性斑块两种，不稳定斑块为软斑块和混合斑块，容易发生破裂，进而引发急性脑卒中等疾病；稳定性斑块主要为硬斑块，通常不会引发急性脑血管疾病，具有较高安全性[13]。超声弹性成像能够较好地反映组织硬度，临床实践证实，在超声弹性成像检查中，斑块应变值与斑块硬度具有负相关关系，而斑块应变率则与斑块硬度有正相关关系[14]。本研究结果显示，研究组患者治疗后的斑块应变值明显低于对照组，但研究组治疗后的斑块应变率显著高于对照组，说明常规药物与叶酸联合应用可有效增强患者的斑块稳定性。分析其原因可能与患者的炎性反应减轻、血清Hcy降低等具有一定关系。

总而言之，在常规药物治疗基础上H型高血压合并颈动脉粥样硬化患者加用叶酸治疗，有助于加速Hcy降解，降低患者血清Hcy含量，减轻患者炎性反应，提升斑块稳定性，减少心脑血管疾病发生，改善患者生活质量，在临床具有较高应用价值。