脑卒中患者血培养临床分离菌的分布及耐药性分析

赖韶钦 ，李晓君 ，谭俊青 ，王康椿 ，潘慧娟

（1.广州市越秀区登峰街社区卫生服务中心，广东 广州 510095；2.广东省第二中医院检验科，广东 广州 510095）

据统计，2015 年全世界共有630 万人因脑卒中疾病死亡，有300 万人死于缺血性中风，330 万人死于出血性中风脑卒中死亡占全球死亡人数的11.8%[1]；在我国，脑卒中是是中国居民第一位死因，每年新发脑血管病患者约270 万，每年因脑卒中死亡病例约180 万[2，3]；血流感染全身性的严重感染，是脑卒中最常见的感染类型[4]，也是影响脑卒中病人预后的重要因素，但目前国内外鲜见对脑卒中血培养数据的相关报道，为及时分析脑卒中恢复期患者血流感染的特点，给临床用药提供参考，本研究收集2014-2016 年广东省第二中医院脑卒中血培养阳性标本的资料，报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集 2014 年 1 月-2016 年 12 月因脑卒中入院患者的血培养阳性性分离的285 株非重复菌株;入选患者经过临床表现、头颅CT 或MRI等确诊为脑卒中。 按照临床脑卒中的分类，分为缺血性脑卒中组和出血性脑卒中组，其中缺血性脑卒中组199 例，出血性脑卒中组86 例。

1.2 检测方法 血培养标本的培养使用BD9120 和BACTEC FX 血培养仪进行； 阳性标本的分离严格按照《全国临床检验操作规程》进行。 阳性标本经转种后，使用VITEK2-Compact 进行细菌鉴定及药敏试验; 真菌采用念珠菌显色平板及ATB FUNGUS3 真菌鉴定卡进行鉴定， 药敏试验采用API 20 C AUX 微量稀释法进行真菌MIC 的测定。BD9120及BACTEC FX 血培养购于美国BD 公司，VITEK2细菌鉴定及药敏仪、真菌鉴定及药敏试剂均购于法国梅里埃公司; 质控菌株为大肠埃希菌ATCC259 22、阴沟肠杆菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黄色葡萄球菌ATCC29213，购于广州华鑫科技有限公司。

1.3 数据分析 数据采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，定量资料采用t 检验，定性资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.001 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布 见表1。

2.2 主要革兰阳性菌耐药率 见表2。

2.3 主要革兰阴性菌耐药率 见表3。

3 讨论

据CHINET 统计数据显示[5]，革兰阳性菌是血流感染的主要致病菌，本研究中出血性脑卒中组分离的革兰阳性菌比例为51.2%(44/86 例)，缺血性脑卒中组革兰阳性菌的比例为47.2%，与国内报道的情况基本一致[5-8]。 两组不同类型脑卒中血培养分离的菌株结构比大致相同，两组分离菌中，革兰阳性分离前三位依次是凝固酶阴性葡萄球菌、 葡萄球菌、肠球菌属，革兰阴性菌中分离前4 位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，分离的主要菌株与CHINET 等国内报道情况的一致[5-8]。 两组分离的常见菌中构成比相差较大的为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及白念珠菌，鲍曼不动杆菌及白念珠菌的缺血性脑卒中组比例高于出血性脑卒中组，而金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌则反之。 造成两组菌株分布差异的原因可能为不同类型的脑卒中康复情况及治疗都有很大的差异。 与国内报道相近[5-8]，本研究两组分离比例最高的都是凝固酶阴性葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌是血培养阳性常见的污染菌，最近有研究分析指出[9，10]，现在临床上在采血前进行皮肤消毒时多采用聚维酮碘，而聚维酮碘抗菌作用需要至少等待3 分钟才会获得良好的抗菌作用，因此，污染率可能是由于不愿意遵守等待期而造成，并建议使用酒精氯己定进行皮肤制备比使用聚维酮碘水溶液皮肤制剂更有效地减少血液培养物的污染;对于已经分离出的凝固酶阴性葡萄球菌可以结合降钙素原、C 反应蛋白等指标进行分析，运用得到诊断正确率可以达到90%以上[11]。

表1 两组脑卒中患者血培养分离菌分布及构成比（%）

本研究中两组凝固酶阴性葡萄球菌统计药敏结果显示，分离菌株对万古霉素、利奈唑胺、替加环素的敏感率都为100%；缺血性脑卒中组的MR-CNS 菌株的检出率为82.8%（48/58 例）高于出血性脑卒中组的79.2%（19/24 例），两组分离菌株MRCNS 菌株的检出率与徐腾飞等[6-8]人报道相近，高于 CHINET 统计结果[5]。 与 MRCNS 检出率缺血性脑卒中组高于出血性脑卒中组情况不同的是，测试抗菌药中只有缺血性脑卒中组的四环素、复方新诺明的耐药率高于出血性脑卒中组，左氧氟沙星、庆大霉素等7 种药物的敏感率高于出血性脑卒中组，药物敏感率的差异可能由于不同临床科室使用药物习惯不同造成。 本研究中缺血性脑卒中组MRSA 的检出率为88.9%(16/18 例)，显著高于出血性脑卒中组62.5%(10/16 例)的检出率；两组分离菌MRSA 的检出率显著高于国内文献报道的27.1%到50.8%之间的检出率[5-8]， 造成此次分离菌MRSA的检出率增高的原因可能是多方面，脑卒中患者本身具有年龄大、住院治疗时间长、长期应用抗生素治疗而易产生细菌耐药的特点以及临床医师对抗生素的过度使用可能是造成检出率增高的重要原因；另一方面，对于MRSA 检出率的增高，加强对金黄色葡萄球菌的分子学流行特征的持续监督[12]以及及时对分离出MRSA 的患者加强医院感染控制管理对MRSA 控制和预防有积极的作用。

表2 脑卒中患者主要革兰阳性菌耐药率(%)

表3 脑卒中患者主要革兰阴性菌耐药率（%）

本研究中，缺血性脑卒中组分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL 检出率分别为40.5%（15/37例）、33.3%（6/18 例）；出血性脑卒中组分离的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL 检出率分别为41.7%（5/12 例）、54.5%（6/11 例）；两组中，出血性脑卒中组分离的肺炎克雷伯菌ESBL 检出率高于CHINET 等国内统计数据[5，7-8，13]，可能因统计样本数较少，缺少代表性；而其他的分离菌ESBL 检出率与国内报导情况大体一致。对于ESBL 菌株引起的血流感染，碳青霉素类药物是治疗的首选；碳青霉素类药物对缺血性脑卒中组分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和出血性脑卒中组分离的大肠埃希菌的敏感率为100%；出血性脑卒中组分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉素类药物的敏感率为90.1%，敏感率低于其他组，虽然此次分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉素类药物的敏感率较高，但近年来，肺炎克雷伯菌对碳青霉素类药物耐药率持续增加，据赵鹤进等人统计报道[14]，在耐碳青霉烯类类肠杆菌菌中，耐碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）列居第一。CRKP 主要通过产碳青霉烯酶的形式呈现出克隆传播趋势[15]，此次分离菌的出血性脑卒中组肺炎克雷伯菌对碳青霉素类药物耐药的相对其他高的独立情况也应引起重视。2017CHINET 细菌监测网数据显示[16]，鲍曼不动杆菌多重耐药情况严重，部分单位分离的不动杆菌属对亚胺培南的耐药率高达90.7%，而国内统计[5-8]也显示血培养分离的鲍曼不动杆菌对多种药物的耐药在70%以上，对亚胺培南的耐药率＞66.5%;本研究缺氧性脑卒中组分离的鲍曼不动杆菌对测试药物耐药率高，庆大霉素、头孢曲松等药物的耐药率也超过70%，亚胺培南耐药率为78.6%，耐药率跟报道相仿[5-8]。 两组分离的铜绿假单胞菌对测试药物敏感率高，缺氧性脑卒中组分离的铜绿假单胞菌对测试药物的敏感率在70%以上。 值得注意的是，两组分离的鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药菌株最多，可能与碳青霉烯类药物临床过度使用有关。

综上所述，本研究统计了脑卒中不同类型血培养分离菌及耐药性，为临床医师合理使用抗菌药物提供了依据。