饮食指导联合PRECEDE模式护理对慢性阻塞性肺炎患者肺功能及血清蛋白的影响

张蓓蓓 钱剑 申琴

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种慢性渐进性疾病，多由有害气体、异常颗粒引起，急性上呼吸道感染也会加重COPD患者病情[1]。目前为止，COPD已成为全球第四大死亡原因，其引起的高发病率和死亡率已对公共健康造成了严重的影响[2]。COPD患者可使用支持疗法，如支气管扩张剂、糖皮质激素、抗氧化剂等药物配合康复治疗、心理调节可暂时维持患者状态[3]。在探索有效治疗手段的同时，发现采取针对性的护理方法有利于改善患者现状，传统的护理模式往往忽视了患者的主观意愿、健康教育以及社会环境对患者康复带来的积极作用[4]。PRECEDE(predisposing,reinforcing and enabling causes in educational diagnosis and evaluation)模式是一种对需求和健康教育的评估系统，以倾向、强化和促成三个因素为基础共同影响研究对象健康行为，这种先进的健康教育理念对患者各因素进行客观评估，并与其教育程度和环境相结合，整合各种资源来干预患者具体行为[5]。本研究采用饮食指导联合PRECEDE护理模式对COPD患者进行护理以探究其对患者肺功能的影响，以期为临床COPD患者筛选出合理有效的干预手段提供护理依据和新的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2016年3月收入我院的100例COPD患者为研究对象，其中男52例，女48例；年龄38～71岁，平均年龄(52.5±1.5)岁；肺功能分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级28例，Ⅲ级33例，Ⅳ级13例；COPD患者肺功能分级：Ⅰ级：FEV1≥80%；Ⅱ级：50%≤FEV1<80%；Ⅲ级：30%≤FEV1<50%；Ⅳ级：FEV1<30%或FEV1<50%伴呼吸衰竭。将所有受试者根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组男27例，女23例；年龄40～71岁，平均年龄(53.1±1.6)岁；肺功能分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级13例，Ⅲ级17例，Ⅳ级6例；观察组男25例，女25例；年龄38～70岁，平均年龄(51.8±1.4)岁；肺功能分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级15例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7例。2组患者年龄、性别比、肺功能分级等一般资料方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者满足中华医学会呼吸病分会编撰的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[6]中关于COPD的诊断标准；②患者症状稳定期>1个月；③患者病例资料完整；④患者精神状况良好，能自主完成调查问卷；⑤家属均知情同意，自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并严重心肝肾等脏器功能障碍、消化道出血、严重感染、恶性肿瘤者；②合并先天呼吸道疾病，如肺出血、呼吸道畸形、湿肺等患者；③糖尿病、高血糖、高血脂患者；④有严重精神性疾病或认知障碍患者。

1.3 基础护理方法 2组患者入院后即进行针对性治疗和常规护理。(1)常规治疗：进行相应的抗感染，止咳化痰、平喘、供氧等基本治疗；(2)每天定时监测患者生命体征；(3)呼吸道管理：适当进行一定程度的呼吸功能训练；(4)健康教育：治疗前为患者讲解疾病相关知识，治疗方法以及注意事项等内容。

1.4 对照组方法 加以饮食指导。(1)食物疗法：辅以健脾补肺、改善气虚的中药膳食，化痰止咳补气平喘的食物。(2)饮食习惯：叮嘱患者养成健康的饮食习惯。(3)制定食谱：为有需要的患者每天提供科学的食谱。主食：米、玉米、燕麦、面条等25 g；新鲜蔬菜：绿色蔬菜、瓜类、茄子、西红柿等600 g，扁豆、胡萝卜、洋葱、青椒、蒜苔300 g；新鲜水果：200 g；肉类：禽肉100 g，鱼虾80 g；畜肉50 g；蛋类：鸡蛋1个；乳类：脱脂牛奶150 g；坚果类：核桃仁10 g、瓜子20 g；花生5 g；根据患者体重将所有食物分配至三餐。(4)肠内营养支持：针对急性加重期COPD患者，采用Harris-Bene diet公式计算每位患者每天基础需要能量(basal energy expenditure,BEE)，男性BEE=66.47+13.75×体重(kg)+5.0×身高(cm)-6.76×年龄(岁)，女性BEE=655+9.6×体重+1.85×身高-4.7×年龄，急性加重期COPD患者实际BEE=BEE×(校正系数+10%)，男性校正系数为1.16，女性为1.1。采用重力滴注管饲全营养素，管饲前3 d，给予较低浓度和滴速，待患者逐渐耐受以后缓慢增加，直至全药量。

1.5 观察组方法 在对照组患者的基础上进行PRECEDE护理模式。(1)社会评估：入院时了解患者对COPD症状、治疗以及护理手段的认知，建立专有健康档案库，同时跟踪患者在护理期间对疾病、治疗和护理行为认知的变化；根据患者的知识储备和现状对患者进行讲解，重点讲解COPD疾病基本知识、饮食注意事项、康复训练、用药手段、心理健康指导和自我管理等内容。(2)环境评估：了解患者家族病史、教育背景、学习能力和学习环境等基本情况。(3)教育诊断：根据患者分享信息确定患者患COPD的倾向、促成和强化因素，针对各因素制定针对性的护理措施。(4)具体护理措施：①心理指导：对患者进行一对一的心理辅导，了解患者对治疗和护理的具体诉求，影响患者疾病转归、治疗信心下降的主要因素，改变护理和治疗策略，同时指导患者提升自我护理能力；对治疗抱有疑虑的患者可举典型和成功案例进行说明，告知患者遵医嘱用药以及完成康复训练的重要性；对于有严重心理疾病的患者需要邀请专业心理医生进行治疗。②康复训练：a匀速步行：速度由60步/min，30 min/次逐渐增加至80步/min，1 h/次；b慢跑：从间歇性慢跑(慢跑和步行交替进行，每项30 s)开始，逐渐缩短步行时间，最终完成全程慢跑，速度控制组100 m/min左右，心率为90～130次/min；运动期间控制呼吸节奏，做到2步一次呼气，两步一次吸气。c呼吸体操：依次完成扩胸提臂、上臂旋转、展臂、出拳、下蹲呼吸等运动，每节呼吸8次。d对于急性加重期患者，鼓励其完成握手、活动上下肢等简单运动，可酌情给与患者推拿、针灸、肌肉电刺激等操作。项目每周5次，1 h/次，连续2个月。③社会活动：每周开展主题讲座，结束前患者可自由提问，患者之间互相交流治疗和护理心得；出院后定期随访，了解患者恢复情况和复查情况，指出患者在家庭护理中可能存在的问题，并录入健康档案；组织患者和自愿者在社区开展疾病相关活动，促进非患者人群对疾病的了解，并有效预防。

1.6 观察指标

1.6.1 生活质量：护理前以及护理2个月后，同一操作人员采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)[7]评价2组患者生活质量，SGRQ包括三个方面，呼吸症状(30分)、活动能力(50分)和日常受疾病影响(20分)情况，共50个题目，100分，分数越高，生活质量越差。

1.6.2 肺功能：护理前以及护理2个月后，采用德国耶格肺功能检测仪(型号：MasterScreen PFT System)检测患者肺功能，检测项目包括肺活量(vital capacity,VC)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和1 s用力呼气量(forced expiratory volume in one second,FEV1)。检测方法：患者取站位，操作人员为同一人，每位患者每项指标反复测量3次，取最好值。

1.6.3 血清蛋白：护理前以及护理2个月后，同一操作人员检测并记录2组患者的血清蛋白(albumin,ALB)和前白蛋白(prealbumin,PA)水平。检测方法：ALB采用溴甲酚绿染料结合法，用罗氏全自动生化分析仪(型号:P800)检测；PA使用透射比浊法检测，由北京雷根生物技术有限公司提供。

1.6.4 患者依从性：护理前以及护理2个月后由同一护理人员记录2组患者遵医嘱情况，分别包含是否合理饮食、进行适当锻炼、是否遵医嘱用药、是否定期复查等4个方面，记录2组患者各方面的遵从患者例数。

2 结果

2.1 生活质量 护理前2组患者的疾病影响、活动能力和呼吸症状等评分差异均无统计学意义(P>0.05)，护理2个月后，2组评分均有显著性下降，其中观察组患者评分更低(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者SGRQ评分比较 n=50,分，

2.2 肺功能比较 护理2个月后2组患者VC、FVC、FEV1以及FEV1/FVC各项指标明显升高(P<0.05)，其中观察组各项指标均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者各项肺功能指标比较

2.3 血清蛋白 护理前2组患者的ALB和PA水平无显著性差异(P<0.05)，护理后2组患者两项指标明显升高，其中观察组两项指标均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者ALB和PA水平比较

2.4 依从性 观察组患者遵医嘱饮食、运动、用药、复查的病例分别为45、44、42、42例，对照组患者分别为31、25、29、28例，观察组各项依从率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者依从性比较 n=50,例(%)

3 讨论

因COPD症状多不可逆，并具备进行性加重和气道高反应性的特征，因此发病率和死亡率也较高[8]。对于COPD患者多采用平喘止咳、吸氧、抗感染等针对性治疗措施[9]，因COPD患者病情的特殊性以及治疗过程的复杂性，多伴有营养不良、慢性呼吸衰竭等疾病，营养不良反之又会影响患者免疫功能，加剧支气管、肺泡损伤，进一步加重肺功能症状，患者病情更加反复难愈，这也降低了患者对治疗的信心。有效的护理方式能增加患者对疾病的认知，增强患者接受治疗的积极主动性，通过针对性的护理策略改善患者病情，提升生活质量。PRECEDE护理将个体健康行为和社会环境、流行病学紧密联系在一起，明确影响患者健康的最相关因素，并据此提出针对性的护理措施，将PRECEDE护理模式运用于健康教育、科研和临床工作中能提供更加全面、持续的动态指导[10]。饮食指导在临床工作中也发挥重要作用，将PRECEDE联合饮食指导对于解决COPD营养不良状况，改善其不良预后，提高患者生活质量有重要研究意义。

本研究比较了2组患者的肺功能和血清蛋白指标，发现护理后2组患者的VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、ALB和PA水平也明显上升(P<0.05)，其中观察组患者各项指标更高(P<0.05)，该结果显示饮食指导联合PRECEDE的护理模式对于提高患者肺功能，改善其缺氧症状具有重要作用。研究表明COPD患者急性加重期营养不良发生率较高，一方面，营养不良导致的肌肉蛋白过度分解，呼吸肌功能性萎缩，肺通气功能下降；另一方面，营养不良还会引起肺泡活性物质和弹力纤维水平降低，肺部顺应性下降，进一步引起肺部弥散功能和换气功能不足，肺功能损伤加重[11]。因此患者发生肺部损伤时，其肺活量、呼气量等肺功能指标都明显减少，血清白蛋白等营养指标有所下降。护理2个月以后，有效的营养支持改变了营养不良、呼吸功能下降、呼吸衰竭这一恶性循环，患者营养状态明显提高，肺功能更明显好转，不良预后和生活质量都有显著改善；而对于需要进行肠内营养支持的急性加重期COPD患者，进入消化道的营养物质直接经肝门静脉进入循环系统，有利于蛋白质在肝脏的合成和分解，充分提供能量，避免加重胃肠功能的负担；呼吸训练也是增加患者肺通气量的有效手段，通过增加患者呼吸肌耐力，减轻其劳力性呼吸困难，最终纠正COPD患者因为肺过度充气而引起的胸腔和膈肌结构异常[12]。

SGRQ量表是评价COPD患者生活质量的指标，可用于评价肺功能损伤患者的呼吸道症状、生活能力以及疾病对患者的影响，本研究结果显示护理后2组患者SGRQ评分明显下降，但观察组患者评分更低(P<0.05)。研究发现影响人体健康行为和生活质量的影响因素多种多样，在PRECEDE框架内可将其分为倾向、强化和促成三种因素，倾向因素是患者主观内在意愿，是患者自身的知识、态度和价值观，是完成健康任务的动力；促成因素是影响健康行为的社会资源，是完成健康行为的基础条件；强化因素是支持、鼓励、强化该行为的社会文化因素，可以是周围人群的反馈、认可等要素[13]。本研究在PRECEDE模式的作用下，对COPD患者进行了系统评价，护理前2组患者呼吸道症状明显，生活能力较差，疾病对患者的影响作用大，而PRECEDE利用针对性的心理指导、康复训练和社会环境的改善，摒除了心理情绪、社会环境对患者的影响，使患者以更加积极的心态融入到治疗过程中，按时完成肺康复训练，与医护人员主动沟通自身困难，营造和谐的治疗氛围，医护人员对患者的认识和分析更加深入，才能更准确的为患者排除障碍，实施准确有效的护理策略，导致其生活质量的明显变化。

另外，本研究结果还显示观察组患者在饮食、运动、用药和复查等方面的依从性均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因，PRECEDE护理模式要求护理人员对患者生活环境、背景信息均有较大程度的理解，明确患者的倾向、促成和强化因素，制定个性化的护理措施。在护理过程中，可采用成功案例告知患者遵医嘱的重要性，告知患者COPD是由于不良的生活环境或生活习惯所引起，需要持续、按时、定量的服用药物才能达到理想的治疗效果；而适当的康复训练和健康的膳食习惯有利于患者增强体质，改善患者营养状况，提升肺部功能，促进肺部细胞的再生和修复；同时，定期复查能及时发现肺泡细胞和肺脏运作情况，防止不良预后或疾病的复发，能及时开展治疗，患者良好的治疗依从性是疾病转归的基础。

综上所述，将饮食指导联合PRECEDE护理模式打破了传统的护理理念，对患者本身的关注度更高，通过研究其生活环境、生活习惯等不同因素对疾病的影响，从而制定针对性的护理措施可显著改善患者的肺功能，促进病情恢复，提升患者的依从性，这种联合护理模式具有重要研究价值。