不同体型胸腔肿瘤患者调强放疗中摆位误差的临床分析

张红伟，高松涛，李怀玉

(郑州人民医院伽玛刀中心，河南 郑州 450003)

调强放疗具有明显的剂量优势，已成为现代放疗技术的主流方法[1-3]。调强放疗在靶标上产生高梯度剂量，靶标迅速下降至正常结构水平，但是该技术需要极高的治疗精度。临床上，非常小的定位错误就可能影响目标覆盖物，并增加危及器官的剂量。随着调强放疗使用的增加，需要精确的定位和设置[4-5]。由于呼吸、体质量、皮肤牵引力，手臂抬高等因素的影响，整个治疗过程的可重复性很差[6-8]。影响胸部肿瘤患者放疗摆位误差的因素很多[9-10]。本研究测量了不同体型胸腔肿瘤患者放疗中的摆位误差，旨在为放疗中胸部肿瘤患者特定的计划靶区定义提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2017年9月至2018年8月在郑州人民医院接受调强放疗的胸部肿瘤患者为研究对象。入选标准：经临床病理学确诊为胸部肿瘤；年龄14～85岁；无认知障碍；KPS评分≥70分；预期生存期>6个月。排除标准：接受过外科治疗的患者；远处转移患者；其他器官功能障碍患者；既往放疗史患者。根据上述标准，共入组83例患者，其中肺癌32例(38.55%)、食管癌45例(54.21%)、纵隔肿瘤6例(7.23%)。

1.2 研究对象分组根据患者的身高和体质量计算其体质量指数(body mass index，BMI)。然后根据BMI值将患者分为4组：瘦弱组：BMI<19 kg/m2；正常组：BMI 19～24.0 kg/m2；超重组：BMI 24.0～28.0 kg/m2；肥胖组：BMI≥28 kg/m2。

1.3 体位固定方法患者取仰卧位，首先摆正头部，左右外耳孔在同一水平面，放松双肩，左右肩膀高度一致，肩部和背部放平，尽量平贴于治疗床面上，双臂交叉放于额头上，双腿并拢伸直，全身整体躺正，体中线位于治疗床纵轴的中轴线。从恒温水箱中取出热塑性薄片，并在固定到身体框架上的同时均匀地散布在患者的身体表面上。冷却后，取下成型的薄片，以在其最靠近皮肤的位置钻出三个非共线的孔。然后将薄片再次覆盖在患者身上，并标记三个孔的位置以附着电极膏，在治疗之前，技术人员应将薄片上的孔与电极膏的金属头对准，并用矢状激光线调节患者的位置，使薄片自然固定。选择最靠近肿瘤的胸骨或椎骨作为参考点。测量从参考点到辐射场的每个边界的距离。然后，在重复定位过程中，将计划测量系统值减去模拟器测量值验证图像的差的绝对值作为摆位误差，计算了3个方向(左右、前后和上下)上摆位误差的平均值。

2 结果

在左右和前后方向上，瘦弱组、正常组、超重组和肥胖组患者摆位误差总体比较差异有统计学意义(F=22.100，P=0.007；F=4.770，P=0.012)，且摆位误差随BMI的增加而增大。超重组和肥胖组患者在左右、前后和上下方向上的摆位误差总体比较差异有统计学意义(F=12.450，P=0.030;F=4.870，P=0.005)；且左右、前后和上下方向上的摆位误差两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 不同方向上不同体型胸腔肿瘤患者调强放疗中摆位误差的比较

3 讨论

随着胸部肿瘤发病率的增加以及放疗设备的不断更新换代，精确放疗技术已经成为治疗胸部肿瘤的主要方式之一[11]。与常规放疗相比，精确放疗受摆位误差的影响更大[12], 因此，对精确放疗的位置要求更高。通过分析患者自身BMI对位置误差的影响，我们希望避免基于总体人群数据的计划，从而获得个性化的治疗计划。Kutcher等[13]研究发现，皮下脂肪层的厚度、肌肉张力、重力、姿势舒适性、患者的自我控制能力等因素会影响患者参数设置的可重复性。本研究中，我们根据患者自身的BMI将其分为4组，并分析不同体型、不同方位对摆位误差的影响。结果显示：在左右和前后方向上，瘦弱组、正常组、超重组和肥胖组患者摆位误差总体比较差异有统计学意义(F=22.100，P=0.007；F=4.770，P=0.012)，且摆位误差随BMI的增加而增大。超重组和肥胖组患者在左右、前后和上下方向上的摆位误差总体比较差异有统计学意义(F=12.450，P=0.030;F=4.870，P=0.005)；且左右、前后和上下方向上的摆位误差两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。这些结果表明，随着BMI的升高，患者的摆位误差也逐渐增加，在左右方向和前后方向上尤为明显。因此，调强放疗对于超重或肥胖患者具有更大的挑战。

因此，我们认为摆位误差是影响胸部肿瘤患者放疗参数设置的主要因素，特别是在肥胖和超重患者中更是如此。随着BMI的增加，摆位误差趋于明显。因此，对于肥胖和超重的胸部肿瘤患者，我们更应关注摆位误差对患者疗效的影响。