20例卵巢未成熟畸胎瘤临床分析

李 琪，何南南，赵 曌，李 悦，纪 妹

(郑州大学第一附属医院妇科，河南 郑州 450052)

卵巢未成熟畸胎瘤是一种罕见的肿瘤，占卵巢畸胎瘤的1%、卵巢癌的1%和恶性卵巢生殖细胞瘤的35.6%[1]，好发于年轻女性，增长迅速，发现时多为早期。目前对于卵巢未成熟畸胎瘤的治疗尚未达成共识，普遍认为不论期别早晚均可行保留生育功能的手术，但对于是否可行保留生育的不全面分期手术或单纯的卵巢囊肿剥除术尚无定论，国内外关于未成熟畸胎瘤的报道多为案例报道，对于影响患者预后的因素结论不一，本研究通过分析2012年1月至2018年12月郑州大学第一附属医院收治的20例卵巢未成熟畸胎瘤患者的临床病理资料，探讨卵巢未成熟畸胎瘤临床病理特征、治疗措施及预后特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2012年1月至2018年12月郑州大学第一附属医院收治的卵巢未成熟畸胎瘤患者20例。通过查阅病史，电话随访、门诊随访方式了解患者的临床病理资料和生存情况等。20例患者均首先发现盆腔或腹部包块，其中9例伴腹胀、纳差，1例伴发热，合并胸腹腔积液，均在我院行手术治疗，术后病理提示未成熟畸胎瘤，临床分期按2018年国际妇产科联盟(FIGO)分期标准进行，术中根据病灶情况及患者的生育要求，选择手术方式，组织学分级按照Norris等[2]提出的标准进行。20例患者的一般资料见表1。

1.2 治疗方法20例患者中，5例行保留生育的全面分期手术、5例行保留生育的未全面分期手术、8例行卵巢囊肿剥除术、2例无生育要求的患者行不保留生育的全面分期手术，15例术后行辅助化疗、5例早期患者术后未行辅助化疗，化疗方案均为BEP方案(博来霉素+依托泊苷+顺铂)。

1.3 随访从手术病理确诊日期开始随访，通过电话随访或门诊随访，无一例失访，随访日期截止至2019年3月，统计患者的疾病无进展生存期等，随访结果见表2。

2 结果

2.1 一般资料20例卵巢未成熟畸胎瘤患者年龄7～67(23.2±13.6)岁，肿瘤最大径2～45(16.05±11.50)cm，国际妇产科联盟(FIGO)分期Ⅰa期9例、Ⅰc期6例、Ⅱc期1例、Ⅲa期1例、Ⅲb期1例、Ⅲc期2例，组织学分级Ⅰ级9例、Ⅱ级8例、Ⅲ级3例，5例行保留生育的全面分期手术、5例行保留生育的未全面分期手术、8例行卵巢囊肿剥除术、2例行不保留生育的全面分期手术，术后行辅助化疗15例(BEP方案)、术后未行辅助化疗5例。见表1。

2.2 20例患者生存分析20例患者无一例失访，随访8～79(36.4±23.8)个月，随访期间无死亡病例出现，1、2 a疾病无进展生存率分别为89.1%、82.2%，中位疾病无进展生存期为68个月。FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者的中位疾病无进展生存期为74个月，Ⅲ期患者中位疾病无进展生存期为20个月，差异无统计学意义(P=0.013)。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者中位疾病无进展生存期分别为43个月、35个月、15个月，差异有统计学意义(P<0.001)。Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者中1例因年龄较大并且无生育要求而行不保留生育的全面分期手术，Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者中行保留生育的全面分期手术、未全面分期手术、卵巢囊肿剥除术的中位疾病无进展生存期分别为58个月、28个月、42个月，差异有统计学意义(P=0.253)。Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者中11例术后行辅助化疗，5例术后未行辅助化疗，中位疾病无进展生存期分别为41个月、40个月，差异无统计学意义(P=0.500)。见图1、2，表2、3。

表1 20例卵巢未成熟畸胎瘤患者的一般资料

图1 不同FIGO分期患者的疾病无进展生存曲线比较

图2 不同组织学分级患者的疾病无进展生存曲线比较

表2 不同术式Ⅰ～Ⅱ期(早期)患者的临床病理特征比较 n(%)

表3 20例患者预后影响的单因素分析结果

3 讨论

卵巢未成熟畸胎瘤由3个胚层(外胚层、中胚层、内胚层)组成，内含不等量的未成熟成份，最常见的是神经成份，根据未成熟成份所占比例进行组织学分级，是唯一有组织学分级的卵巢生殖细胞肿瘤[3]。该病好发于青年女性，本研究中平均发病年龄是23.2岁，平均肿瘤最大经16.0 cm，与其他文献[4-5]报道相似，肿瘤生长迅速，大多首发症状是腹部或盆腔包块，伴或不伴腹部疼痛，部分患者因肿物破裂、扭转呈急腹症表现，大多单侧发病，10%的患者合并对侧成熟畸胎瘤，本研究患者中无合并对侧成熟畸胎瘤病例，卵巢未成熟畸胎瘤预后良好，5 a生存率为80%～100%[6]。

目前普遍认为对于有生育要求的卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者，不论其病理类型、期别早晚，如果子宫及对侧附件正常均可行保留生育功能的全面分期手术[7]。但全面分期手术创伤大，术后并发症多，对于肿瘤局限于卵巢的患者，可行未全面分期手术及及囊肿剥除术，但两者均存在争议，保留生育的未全面分期手术争议主要在是否切除大网膜及腹膜后淋巴结切除，淋巴结切除术能够发现隐匿的淋巴结，便于指导术后辅助化疗，但对于病变局限于卵巢的患者，淋巴结切除增加了手术相关并发症。Mahdi等[8]通过回顾性分析1 083例卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者的临床资料(593例患者未行淋巴结切除术，490例患者行淋巴结切除术)，切除组的5 a生存率为96%～98%，未切除组的5 a生存率为97%，两者无明显差异。复旦大学附属医院妇产科医院的一项研究[9]报道49例卵巢恶性生殖细胞肿瘤，切除大网膜后病理检查结果提示无一例大网膜转移。韦任姬等[10]对60例患者研究发现全面分期手术对预后无明显改善，以上研究均表示手术可不切除大网膜及腹膜后淋巴结。目前对于仅行卵巢囊肿剥除的治疗效果仍需进一步研究证实[7]。Vicus等[11]报道了7例行卵巢囊肿剥除术患者的临床资料，1例患者在术后3个月复发，并向成熟畸胎瘤转化。随访期间无死亡病例出现，王卡娜等[12]报道了5例卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者仅行卵巢囊肿剥除术，随访期间均存活。本研究中全面分期手术、未全面分期手术、卵巢囊肿剥除术患者的中位疾病无进展生存期分别为58个月、28个月、42个月,差异无统计学意义(P=0.253)，结果表示手术方式不影响预后，但由于样本量较小，仍需要大样本的临床数据证实。

卵巢未成熟畸胎瘤的发病率较低，目前国内外均以小样本的回顾性研究为主，1976年首次报道56例卵巢未成熟畸胎瘤的治疗，FIGO分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者生存率分别为74%、38%、38%，组织学分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为82%、62%和30%[2]，本研究基于样本较少，随访的时间跨度不大，无法以5 a生存率表示，采用疾病无进展生存曲线分析预后，Ⅰ～Ⅱ期(早期)和Ⅲ期患者的中位疾病无进展生存期分别为74个月和20个月(P=0.013)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者的中位疾病无进展生存期分别为43个月、35个月和15个月(P<0.001)。Pallavi等通过回顾性分析比较24例患者的临床资料，认为肿瘤的FIGO分期、组织学分级是复发的高危因素[13]，其他相关文献也支持这一观点[2, 6]。本研究年龄分组中<23岁和≥23岁的患者的中位疾病无进展生存期分别为59个月和73个月(P=0.328)。Tangjitgamol等[14]回顾性分析124例卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者的临床资料，≤20岁(58例)患者5 a总生存率为94.5%，>20岁(66例)患者5 a总生存率为90.6%(P=0.445)，认为预后与年龄无关；肿瘤最大经<15 cm及≥15 cm患者的中位疾病无进展生存期分别为68个月和65个月(P=0.572)。王卡娜等[12]认为肿瘤大小、年龄与预后无关。本研究结果表明FIGO分期和组织学分级是影响预后的独立因素，年龄、肿瘤大小与预后无关，仍需要大样本临床数据。

卵巢未成熟畸胎瘤是否需要给予化疗目前仍存在争议，尚无大样本前瞻性的随机临床对照试验，意大利的一项研究回顾性分析了28例FIGO分期I期的患者，9例患者接受了术后辅助化疗，19例患者仅进行术后监测未予化疗，6例复发(化疗组2例，监测组4例)，他们认为辅助化疗不能降低复发风险，提倡对Ⅰ期卵巢未成熟畸胎瘤进行监测而不是直接推荐化疗[15]，国际恶性生殖细胞肿瘤合作小组进行了一项回顾性研究，分为成人试验与儿童试验，81例患者均接受化疗，其中11例(13.5%)复发，5 a疾病无进展生存率、总生存率分别为87%和93%，98例儿童中8例接受化疗，9例(9%)复发，5 a疾病无进展生存率及总生存率分别为91%和99%[16]，Ahmad Bakr Alwazzan回顾性分析27例患者(其中7例患者术后未予化疗)的资料，随访60个月无一例复发，认为早期或晚期患者均可仅行手术，术后严密监测而不应当直接予以化疗[6]。一项多中心的回顾性研究[17]中42例卵巢未成熟畸胎瘤患者中仅9例接受辅助化疗(3例术前、6例术后)，随访期间均存活，并且发现化疗并不能降低肿瘤的复发率，本研究中对于早期患者，术后行辅助化疗(化疗组)与术后未行新辅助化疗(对照组)的中位疾病无进展生存期分别为41个月和40个月(P=0.500)。这表明对于早期患者，可进行密切监测而不化疗，但是对于晚期患者是否可仅手术不予化疗，需要大样本前瞻性的研究来证实。

综上所述，卵巢未成熟畸胎瘤的预后相对较好，本研究结果表示预后与肿瘤的FIGO分期和组织学分级有关，而与年龄及肿瘤大小无关。任何期别均可行保留生育功能的手术，对于早期患者，可行保留生育的未全面分期手术及卵巢囊肿剥术，术后可不化疗而进行严密监测，但仍需大样本前瞻性的临床试验进一步验证本研究结论。