医联体模式下脑卒中高危人群筛查和干预的社区管理分析

刘成银 王凡 张德炳

【摘 要】 目的  分析医联体模式下脑卒中高危人群筛查、干预的社区管理方法及效果。方法 观察对象为2017年1月-2018年1月本社区120例脑卒中高危人群，随机分组法分为护理组、对照组各60例。护理组在医联体模式下按照三甲医院对口帮扶医护人员团队到社区对社区医院医生及工作人员进行脑卒中知识技能培训，给予全面有效的社区管理，对照组不采取任何干预措施。随访一年，记录社区医生对脑卒中高危人群筛查及干预知识知晓率、脑卒中阳性检出率、药物合理使用情况，患者对脑卒中相关知识知晓率、合理用药及自我管理能力情况。 结果 （1）培训后，社区医生对脑卒中高危人群筛查、干预知识知晓率、脑卒中阳性检出率、药物合理使用情况均优于培训前，差异有统计学意义（P<0.05）;（2）护理组患者对脑卒中相关知识知晓率、合理用药（降压药、抗血小板药、降糖药、他汀类药物）及自我管理能力均优于对照组（P<0.05）。结论 医联体模式整合了优势医疗资源，提高了社区医生对脑卒中高危人群筛查能力，给予有效的社区管理能够提高患者对脑卒中相关知识知晓率，提高脑卒中高危人群的自我管理能力，合理用药，养成健康的生活习惯，降低脑卒中发生率。

【关键词】医联体模式;社区管理;脑卒中;高危人群筛查

【中图分类号】R743.3【文献识别码】B【文章编号】1002-8714（2020）10-0110-01

近年来，脑血管疾病发病人数持续增多，导致脑卒中患者也随之增多。脑部供血不足致使神经损伤、脑组织坏死，患者就会出现不同程度功能障碍，给患者的日常活动造成不便，降低了患者的生活质量[1]。所以，重视脑卒中危害，对脑卒中高危人群提前采取有效的防范措施具有十分重要的作用。社区是人们集中居中的地方，对社区人员进行脑卒中风险筛查及管理对降低脑卒中发生率及危害有积极作用。医联体模式是医疗体制改革形势下的一种新举措，其目的是整合资源，提升小医院综合能力，使人们在小医院也能接受到满意的诊治，解决人们看病难的问题，方便人们就医[2]。本文就医联体模式下脑卒中高危人群筛查、干预的社区管理方法及效果进行探讨，旨在为临床提供借鉴经验，结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

观察对象为2017年1月至2018年1月本社区筛选的120例脑卒中高危人员，随机分组法分为护理组、对照组各60例。对照组中男性37例，女性23例;年龄40～82岁，平均年龄为（55.3±3.6）岁;护理组中男性38例，女性22例;年龄为40～83岁，平均年龄为（55.5±3.4）岁;两组观察对象的性别、年龄资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）患者有高血压病史，血压>140/90mmHg，正在接受降压治疗;（2）糖尿病;（3）吸烟;（4）肥胖;（5）缺乏体育运动;（6）有脑卒中家族史、短暂性脑缺血史;（7）血脂异常;（8）房颤、心瓣膜病;有3项及以上危险因素者即为脑卒中高危人群。

排除标准：（1）流动人口;（2）阿尔茨海默症者;（3）语言障碍者。

选取10名社区医生均为本社区卫生服务站的医生，具备执业助理医师或执业医师资格证，自愿参加本次研究。

1.2方法

护理组在医联体模式下按照三甲医院对对口帮扶医护人员团队对10名社区医生进行脑卒中高危人群筛查、干预知识技能培训，给予全面有效的社区管理。培训前后对社区医生对脑卒中筛查、防治相关知识情况进行调查，做好记录。按照《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目技术方案（试行）》标准对社区医生进行培训，通过远程会议、集中培训、现场指导给医生讲解脑卒中筛查方法、检查方法、治疗方法、危险因素、社区管理方法等相关知识;检查方法有颅脑CT、MRI、颈动脉超声检查、抽血化验等;常用药物包括抗血小板药、降压药、他汀类调脂药等。培训合格后由社区医生对脑卒中高危人员进行社区管理，社区管理包括饮食护理、运动指导、心理护理等，由社区医生每月到脑卒中高危人员家中随访一次，了解其生活习惯、饮食习惯、用药情况，指导高危人员及其家属学会低盐饮食，每天坚持有氧运动30min，控制体重。提醒家属监督其戒烟戒酒，自主进行血压、血糖水平检测。医生为所有高危人员建立档案，建立微信公众号，不定时在信息平台上发送脑卒中相关知识，提高人们对脑卒中知识的了解，有异常症状时及时咨询医生。并定期在社区开展脑卒中专题讲座，由领导每3个月对干预工作效果进行抽查，总结存在的问题，指导社区医生更好的开展社区管理工作，提高患者对社区医院的满意度。

对照组不采取任何干预措施。

1.3 观察指标

随访一年，记录社区医生对脑卒中高危人群筛查及干预知识知晓率（用药知识、生活知识、高危因素、饮食知识）、脑卒中阳性检出率、药物合理使用情况（抗血小板药、降压药、降糖药、他汀类调脂药），患者对脑卒中相关知识知晓率、合理用药及自我管理能力（戒烟酒、低盐饮食、合理运动、血压血糖监测）情况。

1.4 统计分析

采用统计学软件SPSS18.0处理，计数资料用百分比（%）表示，组间比较经x2检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1社区医生培训前后情况比较

培训后，社区医生对脑卒中高危人群筛查及干预知识知晓率、脑卒中阳性检出率、药物合理使用情况均优于培训前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组脑卒中高危人员知识知晓率、合理用药及自我管理能力比较

护理组患者对脑卒中相关知识知晓率、合理用药（降压药、抗血小板药、降糖药、他汀类药物）及自我管理能力均优于對照组（P<0.05），见表2。

3 讨论

脑卒中是老年人群常见病，具有死亡率高、残疾率高的特点，是引起老年患者死亡的常见病因[3]。主要与脑动脉痉挛、狭窄、贫血、血栓形成、低血压等因素有关，影响患者的正常生活，需要长期疗养，给患者家庭及社会带来沉重负担。脑卒中好发于中老年人，而社区是老年人群集中居住的地方，对高危人群进行处理可以提高社区具名对脑卒中知识率及重视度，降低脑卒中发生率。

社区医院是进行脑卒中高危人群筛查的主体，社区医生对脑卒中高危人群筛查方法、社区管理方法的了解程度直接关系筛查效果。医联体模式将大中型医疗资源与社区小医院进行整合，利用大型医院技术优势对社区医生进行专业指导、远程会诊等[4]。使社区医生掌握脑卒中筛查方法、治疗方法、社区管理方法等相关知识，通过视频、现场指导、文件、图片等多种形式让社区医生熟知相关知识，提高脑卒中阳性检出率，使高危人群能够及时得到专业、科学的治疗，根据患者实际情况制定动个体化治疗方案、管理方法，提高了社区医院对脑卒中的诊治能力，提高社区具名对社区医院的满意度，也增强了社区医生的工作积极性[5]。培训后，社区医生对脑卒中高危阳性检出率达到90%，明显优于培训前的60%，效果显著。社区管理是社区医生针对高危人群给予规范社区管理，通过家庭、电话随访及社区培训等方式提高高危人员及其家属对脑卒中的重视，为其讲解脑卒中相关危险因素，及时给予有效的治疗相关疾病，控制诱因[6]。引导高危人员正确认识疾病，保持乐观的心态，不要背负着沉重的心理负担。按时按量用药，告知其不能随意停药、相信偏方，提高用药依从性。为高危人员建立个人电子病历健康档案，方便查询其信息，对随访情况及时登记，了解高危人员生活习惯、饮食情况，指出错误观点，督促其养成健康的饮食、生活习惯，坚持有氧运动[7]。通过微信、电话等信息平台随时为高危人员传送脑卒中相关知识、临床病案，让高危人员随时了解脑卒中防治知识，控制体重、戒烟酒，经常运动[8]。由表2可知，未采取干预的对照组对脑卒中相关知识知晓率、合理用药情况及自我管理能力远远低于经过社区管理干预的护理组（P<0.05），大大提高了社区高危人员对脑卒中的防范能力。

综上所述，脑卒中患者病程漫长、病因机制复杂、残疾率高，严重影响患者正常生活。响应新医改的号召，本院在医联体模式下开展脑卒中高危人群筛查和干预、社区管理，提高社区医生对脑卒中防治能力，提高对脑卒中阳性检出率，根据高危人员个体情况给予社区管理，通过健康教育、饮食、运动、心理疏导，通过家庭随访、信息化平台、电话随访等多种方式帮助高危人员及其家属提高脑卒中防治知识知晓率，对高危因素提前给予有效的防治措施，有问题时及时咨询社区医生，提升自我管理能力及满意度，值得在社区医院大力推广。

参考文献

[1] 张蓬川，宋炜，王海英，等.医联体模式下脑卒中高危人群筛查和干预的社区管理及效果评价[J].中国医药导报，2017，14（30）：180-184.

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