实证与建构：医学化与去医学化之争的再反思

薛媛媛，薛琪薪

（华东师范大学 社会发展学院，上海200241)

2019 年6 月，世界卫生组织召开第72 届世界卫生大会，通过了《国际疾病分类》第11 次修订本（ICD-11），正式将游戏成瘾（游戏障碍）列为“精神疾病”。此前，英国和韩国已经通过设立网瘾诊所、立法限制青少年游戏时间等方式，将其纳入公共卫生议题［1］。游戏成瘾问题的背后，实际是医学化进程在日常生活领域的扩张，医学化议题值得进一步探索。

一、研究回顾与问题的提出

医学化（medicalization）作为“20 世纪下半叶西方社会最为深远的社会转型后果之一”［2］，是指非医学问题被界定为医学上的疾病问题（illnesses）或障碍问题（disorders），并进行治疗的过程［3］。自1968 年医学化进入社会科学词汇，至今已过去半个世纪。随着医学化进程的推进，越来越多的个体日常行为被纳入疾病谱，包括酗酒、肥胖症、厌食症、多动症、延长哀伤障碍等。虽然医学化概念源自西方发达国家，但随着全球化时代的到来，医学化也逐渐蔓延到非发达国家地区。以中国为例，有关医学化概念的讨论始于1995 年［4］。自2010 年开始，国内研究逐步从概念性辨析延伸至对身体政治和社会控制等深层次的学理性探讨，涉及农民生活［5］、网络成瘾［6］、对躯体化的反思［7］、过度医疗［8］、临终关怀［9］、分娩行为［10］以及丧亲之痛［11］等具体日常生活情境。随着医学化进程的加快，有学者开始质疑和反思其存在的合理性。康纳德曾提出医学化是一个双向过程，当医学处置不再被认为是合适的解决方案，去医学化（demedicalization）便应运而生［12］。作为与医学化截然相反的概念，它是指某个问题的解决不再依赖医学术语的界定和医学治疗方法的干预。

中西方对医学化进程总体持批评的态度，主要包含以下几种观点。一是医学话语的无限扩张增加了对个体日常生活的规制与管控。医生利用其排他性的专业知识设定了疾病的标准［13］，甚至打着预防的旗号干预公众的日常生活［14］。当医学话语占据主导地位后，生活事件和医学事件的边界被逐渐模糊化，越来越多的病人被制造出来，他们被迫进入了医学管辖和社会控制的领域［15］。二是在个体习惯对社会问题进行单一的生物学归因后，容易对医学形成强大依赖，自身应对疾病与风险的能力也被削弱。社会问题本身的多元性被消解了，公众易忽视更深层次的社会根源［16］。用医学上的进步来掩盖社会问题和社会弊端，将造成一种价值观上的错位，并不利于人类社会的发展［17］。伊里奇（Ivan）曾明确对医学化提出批评，他认为生活的医学化和医源性疾病实际都是超工业化社会的产物，医学凭借其自身的专业技术和价值建构起强大的话语体系，当越来越多的人被纳入医学领域后，公众对医学的依赖性不断增强而自身管理疾病的能力降低了［18］。三是个体的诸多日常行为被纳入医学领域后，公众易将医学干预等同于获得健康，但同时又无法得到与之相配的健康福利。这是由于医学存在其自身的局限性，很多精神类疾病非但不能在医学的干预下得到治愈，还造成了大量医疗资源的浪费，甚至给病人带去不必要的伤害和副作用。Ehrenreich 等人指出，医学化进程并没有使人们的健康得到更多的保障，而医生却获得了更多的权力和金钱［19］。在此背景下，西方率先发起了诸如残疾去医学化［20］、同性恋去医学化［21］与分娩去医学化［22］等运动。

尽管不少人开始高举去医学化的旗帜，但也有人对医学化持积极的观点。一方面，他们认为医学技术水平的限制以及成本管控等问题约束了医学化的无序发展［23］，而那些以社会建构为理论基础的批评实则是对医学化程度的夸大［24］。另一方面，医学化于个体自身而言，将有利于疾病的研究、治疗和预防，并使患者及其家庭摆脱污名化［25］。同时医学干预流程的科学性与高效性将降低个体陷入危机的可能性［26］，甚至将有利于免除拒绝医学化之后所需要承担的风险和责任［27］，并促使个体关注自我并提高其生活质量。

纵观医学化与去医学化长达半个多世纪的辩论，很多学者都已结合具体日常情境分别探讨了医学化与去医学化的合理性。但较少有学者探索医学化与去医学化背后辩论的理论逻辑，以及在其背后推动这对概念变迁的力量。通过以往研究，可以发现医学化的过程蕴含了对标准化与精细化的诉求。它通过设定疾病的标准，将原本不属于医学范畴的日常行为以高度归纳的方式冠以疾病的概念，并形成线性式因果归因。原本情况各异的个体成为了具有统一病名的集合体，为继而实施的程序化、精密化的医疗活动赋予正当性和可行性。由此，医学化进程的背后，透露出实证主义范式的特征。而作为医学化的对立面，去医学化质疑一切由医学话语建构起来的标准和对躯体的干预，隐含了一种对主流话语及权威的挑战。美国医学人类学家阿瑟·克莱曼（Arthur Kleinman）曾对疾病（disease）和疾痛（illness）做了区别界定：疾病是指医生分析病理及临床治疗时所面对的具体病症，而疾痛是指患者及亲属在理解和处理疾病过程中所经历的生理、文化、心理等一系列的病患经验［28］。个体在西方医学的凝视中丧失了对躯体的控制权，在病人医学化的过程中，疾病与疾痛被割裂了。一旦疾病成为建构出来的事实并被加诸于个体之上，概念背后的社会文化、政治经济背景都将遭到不同程度的忽视。去医学化试图挑战这种所谓的客观事实，呼吁公众探究该事实所处的特殊情境，这其中隐含了浓烈的建构式批判。

二、界定、归因与干预：从个体问题到医学疾病

医学化即某种个体问题被上升为医学疾病的过程，其中包括问题的界定、归因与干预。通过对这三个层面的梳理，将有利于深入探索医学化进程中实证主义与建构主义的范式特征。

（一）问题的界定：何为疾病

医学化的本质在于将生活中那些本不属于医疗领域的问题纳入医学范畴。换言之，医学化始于疾病的界定。那么疾病这个概念是如何产生的？个体问题被定义为疾病的标准是什么？厘清疾病界定背后的逻辑与假设是理解医学化进程的关键步骤。

围绕建立和论证疾病概念的问题，学界争议最大的观点有两种：一是疾病是一种纯粹客观中立的事实性判断；二是疾病是由人的需求、期望决定，随不同的社会、文化而异的价值判断［29］。这些观点的背后恰恰也体现出实证主义与建构主义两种截然相反的理论范式特征。

布尔斯作为持前者观点的代表人物之一，他把疾病的识别看作是与人的社会角色和个人欲望无关的事实判断，强调疾病是对正常人体功能的损害，并给出识别疾病的客观标准［30］。这种标准体现在以实证主义为指导的现代医学中，即强调用客观存在的“可靠”证据来制订系统化、规范化的疾病检验指标、诊疗指南和临床治疗路径［31］。因此在医学领域中，科学家们以一种本体论的疾病观来看到疾病，认为疾病是一种真实“异己”的客观存在，有自己的过程并表现为一定病症的症状学和病理性损害［32］。从这种本体论疾病观的角度出发，疾病被作为一种症状的集合体，界定疾病的标准是客观存在的，并成为疾病概念界定的前提。在现代医学的语境中，这些标准大部分由可量化的数字构成，具有统一性的特征。这个过程里也体现出实证主义的两大原则：一是本质主义，即认为存在人类、文化与社会等方面的客观事实，应用科学的方法就一定能找到这一客观事实；二是普遍法则，认为变量之间的关系具有恒定性和可复制性，人们可以从单一视角去解释所有事物，强调一致性从而漠视差异性［33］。医学化便是在这样的实证主义逻辑中，对客观存在的疾病进行命名，而后对大量有相似症状的个体进行归纳，最后对这个集合体冠以某种疾病名称的过程。

与布尔斯的意见相反，马戈利斯和恩格尔哈特则认为，疾病的判断与人类文化期望和个人目的的实现有关，且绝不可能存在脱离特定环境和文化观念的单一衡量人类正常功能的标准［34］。该观点强调疾病判断的核心是价值判断，那些带有负价值的问题与非正常的价值取向相联系而被纳入医学领域。去医学化的观点与这种疾病观存在一致性，即对疾病概念的界定提出质疑，否认存在单一的划分疾病的标准，试图挑战这种具有权威性的诊断以反对医学领域的话语霸权。正如法国Roger Rulliere 指出的那样：“在医学的发展过程中，医学名词的意义越来越狭窄，有时某些词和我们目前的词意很接近，而有时则变化很大，需采用现在的词意。”［35］由此可见，疾病的界定会随着不同的历史时期、文化背景、社会状况，以及持不同价值观念的人们而发生改变，例如酗酒、同性恋、多动症、肥胖等。对于这些人类日常行为或生活状态的界定只是一定历史时期内社会共同建构的过程，而并非统一标准之下的客观事实。

（二）问题的归因：为何产生疾病

了解问题背后的成因不仅表达了对问题现状的理解，也决定了干预的手段。除去对疾病概念的界定和划分标准的制定，医学化与去医学化的争论焦点还在于对个体问题的归因层面。

目前大多疾病是由西方的话语体系创建和输出的，因此了解疾病的成因需要回溯西医的二元身体哲学观。这种观念使得西医习惯将疾病与病人的躯体分离，并形成疾病仅限于个人的身体之中而非社会现象的观点［36］。正是这种观点构成了医学化进程的理论基础。在此基础上，医学化的实质即强调一种生物学归因，并以疾病名定义个体被判定为偏差类别的行为，用事先设定好的标准对社会中的人群进行划分。问题本身不再是问题，而是首先被界定为某种疾病。一旦问题被界定为疾病，个体就会被置于医学语境中，后续的医学干预也由此获得了合理性。近年来颇受推崇的循证医学正是建立在现代临床流行病学基础上的临床医学，需要由客观可靠的数据和标准以及具体的分析评价方法做出判断与诊疗［37］。因此在分析疾病时，医生大多通过精密的仪器对躯体进行检查，在得出统计学意义上的数据后再对疾病进行归因。不仅疾病背后的复杂成因遭到忽视，得病的原因与责任也被归结于个体自身。这种归因方式在无形之中将一些日常生活问题与不健康、不道德等联系在一起，从而引起了人们对日常生活不必要的担忧，甚至产生健康恐慌和道德恐慌［38］。这其中还暗含了一种社会隐喻，即得病是不好的，而这种不好是由个体自身的负面行为造成的。因此医学化的过程事实上透露出两层标准：一是健康与不健康，它制定了划分疾病的标准；二是好与不好，它制定了规范个体行为的标准。同时这种单一归因的背后也透露出实证主义的决定论倾向，即一种因果线性思维。

突出基层建设投入，实现了监管工作全覆盖。将食品药品安全工作重心下移，关口前移，在全区率先成立村级食品药品安全工作站。全县157个村（社区）均设有食品药品安全工作站，每站聘请1名食品安全协管员，1412个自然屯各聘请1名食品安全信息员，协助乡镇食品药品监管所开展工作，实现食品药品安全监管全覆盖。

去医学化与医学化的归因方式截然相反，它主张探寻个体问题的政治、经济、社会及文化成因，强调对个体的自由与解放。一方面，它强调多元归因论和个人主观解释的重要性。韦克菲尔德（Wakefield）认为，现实世界事物之间的因果关系非常复杂，而实证主义忽视了数字之外的意义和个人体验［39］。该观点主张疾病本身和划分疾病的标准并不是一种客观存在的事实，而是人为建构出来的。那种将个体问题统一归结为疾病的做法背后是医学对人类日常生活和社会公共问题的过度干预。在探究问题或是疾病背后的原因时，去医学化意味着从非生物学层面进行归因，并倡导应依靠个体自身的感受和经验进行主观解释［40］。同时，去医学化也批判了医学化过程中用疾病概念形成个体归因的导向，因为这种做法掩盖了社会层面的问题和弊端，使得公众忽视了对个体福祉产生影响的复杂的社会因素。另一方面，它也认为任何解释和定义都将因当时所处的社会环境不同而发生改变。在疾病缘由方面，从希波克拉底提出的体液学说，到传统中医理论分析的阴阳失调、外邪入侵等；从病菌学发现的病菌等微生物致病因素，到分子遗传学提出的基因缺陷，中西方医学家对疾病的根源做出了不同的归因。这其中便体现出一种建构性特征。就终极意义而言，医学本身是一种价值建构。疾病还是健康，最终取决于人们的自然和社会状况，其中最主要的因素是社会制度、社会环境，以及人们的社会地位和社会关系［41］。由此可见，去医学化的建构性特征强调一种特殊情境和个体的主观解释，这种归因永远无法形成定论，甚至是不断变动的。相应的，因为归因的不可确定性和不可控性，其干预方式也无法得到真正的落实。

（三）问题的干预：如何治疗疾病

对疾病的干预是继疾病界定和归因之后的必然结果。根据不同的疾病观和归因方式，医学化与去医学化对干预手段也有不同的主张。

对于医学化过程而言，当个体问题被界定为疾病，具有至高权威的医学知识体系成为了医学化的知识基础，而围绕公立医院建立起来的各级医疗中心为医学化提供了诊疗空间。福柯将这两种现代医学用来操控人的必要条件称为知识体系和行政设备［42］。医生依靠其自身的医学知识，利用医疗场域中的设备条件对躯体进行透视，之后根据大量数据和图像资料与判断疾病的标准进行比对，最后确认疾病这一事实存在。对于医生和患者而言，疾病的诊疗是一个中立观察的过程，不掺杂任何主观因素，一切以事实性的检查报告为基准。基于中立与客观的实证原则，现代医学倾向于将疾病与疾痛分离，仅仅对疾病本身进行病理检测和治疗。任何疾病在医生这里都能得到相应的处方，即对个体病症的干预方法有两种：药物治疗和实施手术。这种医学化的治疗手段见效快，譬如抑郁症患者可以通过药物改变化学递质的浓度改善情绪和症状，但造成个体抑郁的真正原因并没有被干预。值得一提的是，医疗干预还将带来一个巨大的消费市场。随着医学化进程的加快，疾病被制造出来的同时，越来越多的药物也被制造出来。健康成了可以被购买的商品，公众对医学的崇拜和依赖达到了新的历史高峰，医学权威也将得到进一步扩张。

去医学化主张医学干预并非是解决问题的唯一方法，它主张所有的干预模式都建立在去问题化的基础之上，即问题本身不是问题，应探寻问题产生的社会根源。其次，去医学化强调对主体性和差异性的尊重，主张结合个体当下所处的具体情境，以一种关注个体优势和增强主体能动性的出发点寻求改善现状的方法。相较于医学化对检验结果等数据材料、追求验证事实的偏好，去医学化提倡与个体共同探寻问题背后的意义与价值，强调个体对自己经验的主观解释。与医学干预中的药物治疗和手术干预不同，社会工作应对个体问题的干预方式恰恰是从去问题化的视角出发，强调对个体的陪伴、增能与赋权等，充分增强个体的主体性。基于干预的角度，去医学化首先质疑那些本不属于疾病范畴的问题被纳入医学领域的做法，因为很多问题或疾病的划分标准取决于人们对正常社会状态的界定和建构［33］，并非是一成不变的客观事实。这种医学侵入的背后隐含着医学权力的扩张、医学话语的霸权以及生物技术企业的趋利行为。同时，去医学化认为个体在接受医疗干预的过程是被动承受的过程，其主体性将被大大削弱。当个体被迫扮演病人的角色，则需依照医从性的标准配合医生的一切诊疗活动。在这种现代的医患关系中，信息的不对等和医学的霸权与控制效应使得病人逐渐被边缘化，他们对自身症状的叙述遭到了忽视。再者，去医学化质疑医疗干预的有效性。伊森·沃特斯（Ethan Watters）曾对医学化做出以下质疑：一是当个体不适的首要症状是社会性的困难，那么让人脱离自己的职责、社会角色甚至群体去寻求某种私人辅导，有可能会使问题更加恶化；二是当某种疾病变成一种人们广泛认定的行为问题，原本已经有这种倾向的人将更倾向于采取这一被文化许可的行为来应付内心的痛苦［43］。由此可见，医学化的干预手段非但不能解决问题，反而容易出现负向的标签效应，即因为被贴上标签而按照标签做出相应行为的现象，由此使得类似症状的群体进一步扩张，彻底制造了疾病和病人。

综上，通过梳理可以发现医学化与去医学化在疾病的界定、归因和干预三个层面的争论背后，都暗含着实证主义与建构主义两种理论范式的对垒。而我国医疗体系教育的精英化趋势，以及医疗系统在招人用人方面“高大上”追求［44］，都有进一步加剧医学化权重的可能性。医学化的出发点在于验证一种既存的社会事实，包含了社会控制和权力扩张的社会隐喻。而去医学化则认为这种社会事实是人为建构的，必须破除这种结构并挑战主流话语的权威。它的出发点在于探寻某种社会现象背后的意义与价值，宣扬自由与解放。

三、再反思：医学化与去医学化的实践悖论

医学化与去医学化之争包含污名化、主体性、标准化与有效性四种实践悖论，其产生的原因正是实证主义和建构主义两种理论范式的碰撞与交锋。

（一）污名化悖论：消除还是扩大

医学化主张其有利于个体的去污名化，譬如勃起障碍纳入医学化范畴并得到概念普及之后，美国民众开始公开讨论这一问题，从而淡化了相关者的污名［45］。伊森·沃特斯也指出，生物医学观念能够减少人们对疾病的污名化，一旦人们相信心理疾病的症状既不是个体的选择也不是超自然力量作祟，患病之人就能免于责难，甚至减少公众将心理疾病归罪于个体的生活选择或脆弱的人格个性的可能性。而去医学化的观点则指出医学化个体化归因的弊端，即疾病将个体行为与失范及越轨行为联系在一起，给大众带来了羞耻感与对健康的恐慌［38］。

首先，以上两种观点事实上让我们将问题聚焦于责任主体的归属。当个体的问题被界定为疾病时，将面临以下两种情形：一是生物学归因论，即非个体主观行为带来的先天性病症；二是不良行为导致疾病的因果论，即个体主观行为造成的后天性病症。而无论以上哪种情形，医学化都将带来以个体为单位的诊疗，因此也意味着问题的责任方已经归属于个体本身，而问题背后社会成因被忽略了。由此可见，医学化并不能帮助个体免责，并非是一种真正的去污名化。其次，疾病概念本身就不是一种中性标签，它一方面削弱了病人的自主权和社会地位，另一方面，它增强了医生的文化权威，甚至可能引发性别歧视［25］。除此之外，由于医学化的过程是将病人作为一个整体隔离于正常的群体之外，它贬低了患病个体的自我身份感的观念，病人几乎被视为另一个物种［43］。正如麻风病人、艾滋病人，甚至身患疫病被隔离的病人，他们的日常生活面临着物质与精神的双重挑战。而对于那些尚有争议、是否应该被定义为问题的个体行为而言，医学化非但没有去标签，反而增强了该标签的合法性地位，由此扩大了污名化的范围。

（二）主体性悖论：尊重还是忽视

当个人问题具有较高的流行率或受到较高的关注度时，才会上升为社会议题，获得被医学化的可能性。而当这个问题被医学化后，又会获得更高的关注度，这是一个双向推动的过程。因此，不少学者都提出了医学化的积极效应，即将个体问题上升为医学问题的过程提高了公众对该问题的关注度。譬如有学者在研究农民生活医学化时指出，医学化使得很多农民对自身的日常生活变得异常关注，包括生活方式的医学后果和日常生活中可能诱发疾病的因素［5］；有学者提出老年生活的医学化增强了对老年疾病的关怀和理解；还有学者认为目前对老年的医学关怀尚不足够，应鼓励老年生活医学化［46］。

而去医学化的观点恰好相反，即主张医学化是使个体被医学宰制、甚至丧失主体性的过程。一方面，疾病范围的扩大干扰了自然的生理过程，譬如当今社会中如雨后春笋般成立起来的各色保健品公司，他们推销药品的背后是在向老年人输出一种“健康是可以被购买的商品”的理念。在这种理念的倡导下，伴随着衰老而出现的身体问题都成为了可以被改变的病症，但这些药品的实际疗效还有待进一步考证。当下已经有越来越多的老年人开始将服用保健药作为日常生活的必需品，他们在无形中已经接受了病人的角色，被动地走入了医学范畴。病人的身份使个体在医疗体系中受到医学霸权的宰制，医从性作为医生衡量病人的标准也会削弱病人的主体性。另一方面，对于多动症、肥胖症、游戏成瘾等原本不属于疾病范畴的个体问题，也在医学化的语境中被划分到非正常的阵营。这种事实上将个体差异都赋予病理学解释的倾向，极大地威胁了我们接纳与欣赏人类生活的多样性［45］。与此同时，医学化的过程也使得正常和健康与否的界定权和判断权被让渡给医学体制，个体实际上已经失去了主动权。主体性的丧失以及对个别化的忽视都对医学化倡导的关注个体提出了质疑和批判。

（三）标准化悖论：科学还是伪科学

医学化的实证性特征显露出对科学统一观的偏好，同时也凭借现代化和精密化的仪器力求诊疗的科学性与准确性。它在制定疾病划分标准的同时，也暗含了对“好”与“不好”的价值评判。然而是否真的存在统一标准？这种标准真的有科学依据吗？

从标准界定本身来看，在日常生活经验中，医学问题对生命体征有统一标准，但非医学问题因其致病源的复杂性难以确定绝对统一的判定标准。譬如医生可以通过对个体的心率、血压、血糖等体征进行测度从而得出患病与否的结论，但当面临未成年人沉迷游戏时，其自身的人格、原生家庭、学校及社会都可能对个体产生影响，这时就很难对原因进行统一界定。以网络成瘾障碍（Internet Addiction Disorder，IAD）和延长哀伤障碍（Prolonged Grief Disorder，PGD）为例：目前我国对于网络成瘾障碍的临床诊断标准为“出于非工作、非学习的目的每天使用网络6小时且持续3个月以上”［47］，而延长哀伤障碍的临床诊断标准为“在关系亲近的人去世6 个月后，个体对死者的想念持续弥漫到生活各个方面……严重损害了个体的社会功能，此外个体还表现出难以接受死亡、愤怒、内疚……哀伤反应与其所处的社会或文化环境不符”［48］。通过以上对疾病的界定标准，可以发现其中存在两大问题：一是存在模棱两可的主观描述。学习和工作被冠以明确的限定范围，而严重损害一词缺少明确的判断标准，即达到何种程度可算作严重；二是存在模糊边界和来源不明的标准。诸如6 小时、3 个月、6 个月这样明确的测度标准在目前尚无有说服力的科学证据。而目前有关网络成瘾障碍的标准，既没有得到国内医学界的公认，也没有得到卫生管理部门的认可［49］，同时也没有证据表明亲人离世后个体正常的哀伤持续时间［11］。同时，从标准制定者的角度出发，可以发现目前疾病既定的话语权掌握在医学会、统计学会、相关专家学者等群体的手中。他们打着科学的旗号不断扩大疾病谱，但却没有证据证明这些标准制定者属于科学的阵营。

（四）建构性悖论：人文关怀还是虚无极端

去医学化主张挑战主流权威与话语霸权，反对被一切人为建构所宰制，充满自由与解放的人文关怀。它强调从个体自身的解释和意义建构出发，以个体利益为优先考虑。但与此同时，去医学化也因其建构性特征存在悖论。

首先，医学化的概念从界定上已经将传统意义的医学问题排除在外，试图着重探讨那些非传统意义的、原本属于个体日常行为的问题。但去医学化的主张事实上放大了整个医学领域的负面效应，通过诸如霸权、社会控制、权力扩张等具有负向含义的概念词建构了公众对现代医学的消极印象和抵触情绪。其次，当医学化增加了社会对某个特定问题或人群的关注时，去医学化倡导的相对主义试图消除这种带有标签意味的关注。它以挑战和批判对人群和问题的划分标准为出发点，但实际也造成另一种极端，即那些确实需要得到关注和帮助的人群依然处于困境之中。无论丧亲之痛是否归为“疾病”，个体确实承受着过度的悲伤，影响了正常的生活秩序，应试图寻找医学手段以帮助这些人渡过难关。从该角度而言，去医学化并不能给予所需之人实际的帮助，这并不利于个体生活质量的提升。再者，由于去医学化的支持者主张与个体共同探求问题背后的社会意义，这种主观解释又随着不同的情境而改变，最终当去医学化在批判和质疑医学化寻找客观事实以及建构的标准时，极容易让个体陷入迷茫与困惑。它的建构性视角使其无法真正为该群体提出切实有效的解决方案，现实状况并不能得到改善，甚至还增强了使个体滑向虚无的相对主义和极端的主观主义的风险。

通过对疾病的界定、归因和干预三个层面进行理论剖析，可以发现医学化与去医学化在理论层面存在差异（具体见表1），在实践层面尚存悖论。这些争议的根源是实证主义和建构主义两种不同的理论范式。一方面，医学化的实证性特征帮助个体从主观意义上免责，消除了污名化。而医学在剥夺了正常和健康的界定权后制造了统一标准，个体在这一过程中丧失了主体性，但却也因为医学的干预手段获得了关注与治疗。另一方面，去医学化的建构性特征主张医学化过程隐含了负向价值判断和权力宰制，病人角色会扩大个体遭受的污名化。标准被掌握在医学家、统计学家等少部分人手中，个体获得的关注和干预都是被动的，这一过程也显露出权力的扩张和对社会的控制意图。同时去医学化的观点强调与个体共同探寻根源与本质，缺乏操作性较强的干预方案，但有利于主体性的增强。

四、小结与讨论

（一）健康福利：医学化的重新定位

医学问题的本质是关乎健康的社会福利［50］，医学化与去医学化的价值走向最终应贡献于人类对健康福利的追寻。人类对健康的追求可追溯至20 世纪70 年代。当时加拿大、美国等西方国家兴起了“健康促进”（health promotion）和“全民健康”（wellness）运动，呼吁人们增强对健康追求的主动性和积极性。目前我国也已将“健康中国”升级为国家发展战略，标志中国从此进入健康福祉国家发展时代。可见对健康的关注与追求是中西方社会未来共同的方向。2019 年12 月28 日，第十三届全国人大常委会第十五次会议审议通过《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》。该法律的颁布也标志着国民健康保护体系的形成，原本属于个人责任的健康问题由此上升为社会议题。同时，健康中国的实现需要全体社会成员的努力和支持，各健康责任主体须在全社会范围内形成良性互动与循环，才有利于提升全民健康福祉。

医学化作为一种社会定义过程和概念工具，应该引导我们思考和分析非医学问题如何转换为医学问题这一特殊的社会进程［45］。其本身就是一个极具批判性的概念，从医学化到去医学化，至今为止都是一个充满争议性的话题。两者分别站在不同的认识论基础上，既有其合理性，也有源于理论范式自身的不足。医学化的实证特性使得医学诊疗过程缺乏了对病人的关注与尊重，也没有给与个体配套的健康福利。而去医学化的建构特性虽然对医学化提出了强有力的质疑与批判，启发了全社会对医学化进程的反思，但也因其主张的相对性与主观性难以提出切实有效的应对方案。对于个体日常行为来说，医学化与去医学化属于解释意义的两极，正确的态度应该是倡导适当的医学化［15］。当我们在反思如何提高公众的健康水平时，可以对医学化进行重新定位，即避免完全将个体置于医学语境中，转而从健康福利的视角看待个体的日常行为。同时也应倡导一条折衷的适度医学化道路，既不全然排斥医学领域的参与，也不完全让医学话语占据主导地位，让医学干预回归到对人本身的关注。

表1 疾病界定、归因与干预中的医学化与去医学化

（二）实践取向：实证与建构的对垒与融合

20 世纪70 年代以来后现代主义的发展逐渐渗透到科学领域，并开始出现怀疑科学技术的相对主义思潮。在此背景下，著名的索卡尔事件触发了一场轰动全球的科学与人文论战，由此也埋下了实证主义和建构主义两派对垒的种子。

然而正如学科发展逐渐趋向融合与交叉，原先截然对立的理论范式也在尝试打破边界以实现共生。建构主义所提倡的包容、对话和多元的方法论并没有否定实证主义方法论的作用，它只是反对实证主义自视为最有效的和最能反映真理的倾向［51］。从某种程度而言，实证主义和建构主义这两种理论范式并非必然相互对立，在实践中可并行不悖［33］。未来谋求健康福利的实践路径可以将实证主义和建构主义充分融合，倡导一种适度医学化下的多元干预视角。在兼顾医学知识摄入的同时，强调生活方式与行为的社会归因和干预［5］。

基于建设健康中国的国家战略，迫切需要由医院社会工作和医务社会工作战略升级为精神与健康社会工作［52］，它将有利于发展福利性质和“去商品化”的医疗健康服务，尊重健康与福利一体化的普世性发展规律。而就社会工作本身而言，其专业发展也与医学密不可分。在社会工作专业创立之初，医学基因就已经植入其中［53］，由此奠定了社会工作的实证主义实践观，譬如近年来证据为本的循证社会工作已成为社会工作未来发展的新方向。但与此同时，建构主义也深刻影响具体的社会工作实践模式，譬如叙事治疗、优势视角、赋权等。由此可见，健康社会工作兼具了实证主义和建构主义两种认识论取向，既有利于形成切实具体的操作方案，也有利于从个体自身的角度理解和回应其需求，或许能成为未来提升健康福利的可行之路。

近期爆发的新型冠状病毒肺炎再次对现代公共卫生防疫乃至国民健康议题发起了挑战。其中武汉封城以及各项严格隔离措施引发了个体权益与集体权益的摩擦与碰撞，某种程度上有反映出医学化与去医学化背后的辩论逻辑。一方面，强制隔离作为防控疫情、维护公民健康的必要手段具有其合理性与正当性，是医学化过程中的防控标准和必要手段。另一方面，作为国民健康福利的个体利益仍然需要社会的关注与支持，被隔离人群除医疗干预外，其治疗过程中所经历的生理、文化、心理等一系列的疾痛体验也不容忽视，尤其应消除疫情带来的疾病污名化。因为人的自尊和信仰包含在人的环境感知之中，而围绕人类共生共在的主题来塑造环境感知是提升国民幸福感和认同感的重要途径［54］。此外，奋战在一线的医护人员的物质和精神需求理应得到国家和社会的支持。医务社会工作作为医学化与去医学化的融合路径，也将以其人道主义的专业价值观和理念、跨学科的专业工作知识与技巧以及其立足基层社区群众和政府的桥梁作用，在疫情防治和未来公众健康教育中贡献力量。疫病不应只被作为疾病来看待，个体也不是唯一的责任主体。疫情的防治应被置于现代公共卫生防疫与国民健康福利体系脉络之下，国家和社会都应关注其背后特定的政治、经济和社会文化背景。