基层医院门诊头晕/眩晕患者的病因分析

张锦兰 朱少文

头晕/眩晕作为常见的临床症状,主要表现为头重脚轻、头昏、眩晕等［1］,其中眩晕伴有运动觉与空间位置觉的错觉,广义的头晕包括眩晕在内,是神经内科门急诊患者最为常见的就诊原因之一。因头晕/眩晕为非特异性症状,可能的致病因素众多,加上混杂因素较多,使头晕/眩晕容易发生误诊；同一患者就诊于不同科室,往往会出现五花八门的诊断,就诊于骨科往往诊断为“颈性眩晕”、就诊于内科诊断为“脑供血不足”；另一方面,由于BPPV 的认识不足,对于老年患者很容易被经验性诊断为“椎-基底动脉供血不足”。究其原因,主要是对BPPV、后循环缺血、精神因素等较为常见的头晕/眩晕病因重视不够,故本研究回顾性分析本院收治的943 例神经内科门诊头晕/眩晕患者的临床资料,明确其病因构成比,以指导头晕/眩晕诊治。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2018 年7 月～2019 年6 月期间在英德市人民医院神经内科门诊头晕/眩晕943 例患者的临床资料,其中,男488 例、占51.7%,女455 例、占48.3%；平均年龄(58.4±18.8)岁。

1.2 方法 根据患者的相关资料进行登记,结合病史以及内科与神经系统查体阳性体征、相关的辅助检查进行诊断,如患者复诊过程修正诊断,按最终诊断重新分组,分析各类病因占比。

1.3 诊断标准 相关疾病参照目前国内外公认的诊断标准。具体如下。

1.3.1 BPPV［2］

1.3.1.1 后半规管管石症 ①躺下或翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；②发作持续时间＜1 min；③Dix-Hallpike 试验或侧卧试验(Semont 检查法)可诱发位置性眼震,有1 s 或几秒的潜伏期；眼震为眼球上极向下位耳跳动、垂直方向向上(向额头)的扭转性眼震,典型眼震持续时间＜1 min；④无法归因于其他疾病。

1.3.1.2 水平半规管管石症 ①躺下或仰卧翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；②发作持续时间＜1 min；③水平滚转试验可诱发位置性眼震,有短暂潜伏期或无潜伏期；向任意一侧转头,眼震为水平方向,指向下位耳(向地方向改变性眼震),眼震持续时间＜1min；④无法归因于其他疾病。

1.3.2 PCI［3］参照2006 年中国后循环缺血的专家共识,根据后循环缺血的主要临床表现、症状及影像学检查进行诊断。

1.3.3 心因性头晕［4］又称持续性姿势-感知性头晕。在≥3 个月的大部分时间内,出现头晕表现中的1 种或多种症状：①其症状符合巴拉尼协会持续性姿势-感知性头晕诊断标准；②症状引起显著的焦虑或功能障碍；③症状不能由其他疾病或失调解释。

1.3.4 前庭性偏头痛

1.3.4.1 明确性前庭性偏头痛标准 ①出现5 次前庭症状持续5 min～72 h。②有或无先兆偏头痛病史［按照国际头疼疾病分类(ICHD)诊断标准］。③至少有50%的前庭症状和1 个或多个偏头痛特点：a.头痛为一侧、搏动性,中、重度发作；b.恐声、恐光；c.视觉先兆。④不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。

1.3.4.2 很可能前庭性偏头痛标准 ①出现5 次前庭症状持续5 min～72 h；②符合前庭性偏头痛诊断标准中的②或③；③不符合其他前庭疾病或头痛标准。

1.3.4.3 梅尼埃病眩晕 ①多呈突发旋转性,患者感到自身或周围物体沿一定的方向与平面旋转,或感摇晃、升降或漂浮。②眩晕均伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏迟缓、血压下降等自主神经反射症状。③上述症状在睁眼转头时加剧,闭目静卧时减轻。

1.3.5 其他原因 包括中耳炎、前庭神经元炎、颈椎病、突发性聋、体位低血压、低血糖、贫血、颅内占位病变、上半规管裂等。

2 结果

943 例患者中,头晕/眩晕病因前3 位分别为BPPV(29.48%)、PCI(20.89%)、心因性头晕(16.65%),同时高血压性偏头痛也是较为重要的因素,而其他原因中中耳炎5 例、前庭神经元炎19 例、颈椎病15 例、突发性聋4 例、体位低血压9 例、低血糖7 例、贫血8 例、颅内占位病变4 例、上半规管裂2 例,病因不明46 例。见表1,图1。

表1 943 例患者的头晕/眩晕的常见病因构成比(n,%)

图1 943 例患者的头晕/眩晕的常见病因构成比

3 讨论

头晕/眩晕在门急诊极为常见,主要包括4 种情况［5,6］：①头昏：头沉、头重脚轻及头脑不清晰感；②失衡：不稳感,或行走不稳；③晕厥前状态：头晕,多伴眼前发黑、心慌等；④眩晕：患者主观感觉自身或外界物体呈旋转、直线、倾斜或升降等运动,其实质是一种运动性错觉。头晕/眩晕首要病因为BPPV,年轻患者需注意梅尼埃病、偏头痛性眩晕可能,前者多伴耳鸣及听力下降,后者多符合偏头痛发病特点；而老年人则需注意PCI；头昏为主要表现的多见于：高血压、心因性头晕；BPPV 复位后也常遗留头沉、不清晰感；失衡、行走不稳主要见于PCI 与程度较重的BPPV 等头晕/眩晕患者,PCI 一般同时伴有神经局灶性损害体征；晕厥前状态主要见于心源性等因素所致的的头晕,往往伴有血压下降、出冷汗等表现。但由于头晕/眩晕的病因构成较为复杂,其误诊率高,本研究分析门诊头晕/眩晕病因构成,为医师接诊头晕/眩晕患者提供参考帮助。

本研究中,头晕/眩晕的病因构成中前3 位为BPPV、PCI、心因性头晕,与国内的相关研究相似［7］；而以往所述的颈性眩晕占比很少,分析原因,主要是既往由于对BPPV 认识不足,多把以头位改变,特别是转颈后出现的发作性眩晕的BPPV 诊断为颈性眩晕,而鉴别是否BPPV 行变位试验大多可明确；同时心因性头晕与PCI 是头晕/眩晕病因构成的重要因素。因此,接诊头晕患者除了要考虑病史、症候及辅助检查结果等,同时要综合考虑年龄、性别等因素,对于年轻女性头晕/眩晕患者要注意考虑BPPV、偏头痛及精神因素的可能性,而老年患者应注意PCI的可能,需重点关注。BPPV 作为头晕/眩晕的首要原因,因认识上的不足,既往临床中往往容易误诊为颈性眩晕；老年患者多合并高血压、糖尿病等基础疾病,头晕/眩晕发作时容易误诊为 PCI；因此,接诊头晕/眩晕患者时需详细问诊及查体,根据头晕/眩晕特点及变位试验,BPPV 大多可确诊,而无需过度依赖影像学检查,从而减少患者的经济负担。

以往心因性头晕常常不受关注,本研究结果显示心因性头晕占非常重要的病因构成比,特别是女性患者,头晕/眩晕与焦虑抑郁相互影响,需要综合治疗。前庭性偏头痛以往只关注头痛,容易漏诊一部分只表现为头晕/眩晕的患者,其发病机制与偏头痛相同,因而一般也伴随畏光、畏声等症状,部分患者有眼前黑点、闪光等视觉先兆,头晕/眩晕发作后可有搏动性头痛,休息后好转,抗偏头痛药物有效［8-10］。

由于本研究的研究对象为本院神经内科门诊患者,对其中个别病因构成比可能有所偏差,但在基层医院大部分头晕/眩晕患者首诊的科室是神经内科,故本研究的结果能够反映本地区的头晕/眩晕病因构成比,以指导头晕的规范化诊治,提高头晕/眩晕的诊治水平,减少不必要的检查,减轻患者负担。同时本院是英德市唯一的一所三级医院,有义务帮助全市乡镇卫生院提高头晕/眩晕的诊治,明确头晕/眩晕的病因构成,也有助于对乡镇卫生院进行高发病因的重点培训,特别是对BPPV、心因性头晕等培训,提高本地区头晕/眩晕诊治水平,早期识别,减少伤残,规范诊治良性头晕/眩晕,提高患者的生活质量。