肌肉骨骼超声与膝骨关节炎中医证型的相关性研究

2020-11-09 06:24:44何晓芳韦尼
环球中医药 2020年10期
关键词:髌上筋脉证型

何晓芳 韦尼

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种慢性退行性关节疾病,以关节肿胀疼痛、晨僵、功能受限为主要表现,可致关节畸形,是导致中年以上人群慢性致残的主要原因[1]。除对症缓解疼痛外OA尚无特效治疗药物,患者需行关节置换术,花费巨大。膝关节是人体结构最完善、最复杂且负重最大的关节,极易发生退行性变,导致膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)。KOA起病隐匿,病情进展缓慢,初期关节症状较轻且极易被忽视,待关节肿痛明显时,多已有骨赘形成、关节间隙狭窄、软骨损伤等不可逆损害,治疗效果有限[2]。中医药治疗KOA历史悠久,尤其是在“治未病”理论的指导下对KOA“未病先防”“既病防变”,不仅可改善关节症状,保护关节功能,还能延缓病情进展,为临床KOA的诊疗提供了新思路[3]。准确的辨证分型是中医药治疗KOA取得良好疗效的保证,但目前对KOA辨证分型仍无统一标准,且临床辨证中缺乏客观依据,日久势必影响中医药对本病的治疗效果。近年来肌肉骨骼超声检查(musculoskeletal ultrasonography,MSUS)在KOA早期诊断及病情评估方面运用日益广泛,其重复性好、费用低廉,且无辐射性,可清楚显示膝关节骨、软骨、滑膜、半月板及周边肌腱、韧带等软组织结构及病变[4]。笔者所在团队将MUSU运用到KOA中医辨证分型中,并对二者的相关性进行研究,旨在为本病中医辨证分型提供客观化依据以提高辨证的准确性。

1 对象与方法

1.1 对象

将2018年8月~2019年8月在本科门诊及病房就诊且符合纳入标准的110例KOA患者作为研究对象,其中男性45例,平均年龄(62.15±9.02)岁,平均病程(5.81±2.14)年,女性65例,平均年龄(59.33±11.42)岁,平均病程(6.06±1.92)年。以上研究对象年龄等数据经统计学比较均无显著性差异,具备可比性。

1.2 纳入标准

(1)符合中华医学会风湿病学分《骨关节炎诊断及治疗指南》中推荐的KOA西医诊断标准[5];(2)年龄18~75岁;(3)运用氨基葡萄糖、硫酸软骨素、非甾体类消炎止痛药、镇痛药等药物治疗者剂量需稳定至少3个月。

1.3 排除标准

(1)已诊断为类风湿关节炎、痛风等风湿病以及创伤性、感染性关节炎者;(2)合并心脑血管疾病,或肝肾及造血系统等严重原发性疾病,或精神病、传染性疾病者;(3)妊娠、哺乳期妇女;(4)近1月内接受过膝关节腔注射糖皮质激素、生物制剂、玻璃酸钠注射液等药物。

1.4 研究方法

1.4.1 辨证分型 由本科4位副主任医师职称以上医师对KOA患者进行辨证分型,辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则(2002年版)》[6]及《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[7]制定,分为肝肾不足筋脉瘀滞证、脾肾两虚湿热壅盛证、肝肾亏虚痰瘀互阻证、气血两虚寒湿痹阻证、气滞血瘀证5个证型。

1.4.2 病情分级 依据美国风湿病学会制定的Kellgren-Lawrence放射学标准[8]对不同中医证型的KOA患者病情进行轻、中、重分级,其中轻度:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;中度:有明显中等量骨赘,关节间隙可疑或轻度变窄;重度:大量骨赘,关节间隙明显变窄,有硬化性改变,或伴关节明显畸形。

1.4.3 超声检查 运用意大利百胜公司彩色多普勒超声仪对所有KOA患者进行膝关节超声检查。检查时,患者取坐位或仰卧位,检查者依次将探头置于股骨下端与髌骨上缘间、股骨下端、膝关节外侧股骨下端与腓骨头间、膝关节内侧股骨下端与胫骨上端间、髌骨下缘与胫骨上端间、胫骨上端,观察并测量髌上囊积液厚度、滑膜增生厚度、滑膜血流、股骨髁表面软骨厚度。检查时,探头施压力度不宜过大,嘱患者双下肢放松,避免肌肉紧张僵硬。

1.4.4 病变分级 对髌上囊积液、滑膜增生、滑膜血流进行病变分级:(1)根据Agostino[9]分级标准将髌上囊积液分为4级,其中0级:无积液;Ⅰ级:4 mm<积液厚度≤5 mm;Ⅱ级:5 mm<积液厚度≤10 mm;Ⅲ级:积液厚度>10 mm。(2)根据Walther[10]分级标准将滑膜增生分为4级,其中0级:滑膜厚度≤2 mm;Ⅰ级:2 mm<滑膜厚度≤5 mm;Ⅱ级:5 mm<滑膜厚度≤9 mm;Ⅲ级:滑膜厚度>9 mm。(3)根据Stone[11]分级标准将滑膜血流信号分为3级,其中0级:无血流信号;Ⅰ级:血流信号区域≤1/3滑膜增生区域;Ⅱ级:1/3滑膜增生区域<血流信号区域≤2/3滑膜增生区域;Ⅲ级:血流信号区域>2/3滑膜增生区域。若患者双膝关节均存在上述病变,则选取膝关节髌上囊积液及滑膜增生最厚处、滑膜血流信号最多处进行测量,其中0 级计0分,Ⅰ级计1分,Ⅱ级计2分,Ⅲ级计3分。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 KOA患者中医证型分布情况

110例KOA患者中属肝肾亏虚痰瘀互阻证者共31例(28.18%),其次为气血两虚寒湿痹阻证28例(25.45%)、肝肾不足筋脉瘀滞证24例(21.82%)、脾肾两虚湿热壅盛证17例(15.45%)、气滞血瘀证10例(9.10%)。见表1。

表1 KOA患者中医证型分布情况

2.2 不同中医证型组KOA患者病情轻、中、重分级比较

肝肾亏虚痰瘀互阻组、气血两虚寒湿痹阻组重度KOA患者数量多于其余三组,具有统计学意义(P<0.05),其中肝肾不足筋脉瘀滞组、脾肾两虚湿热壅盛组重度KOA患者又多于气滞血瘀组(P<0.05);肝肾不足筋脉瘀滞组、脾肾两虚湿热壅盛组中度KOA患者多于其余三组(P<0.05);气滞血瘀证组轻度KOA患者多于肝肾亏虚痰瘀互阻组和气血两虚寒湿痹阻组(P<0.05),其中肝肾不足筋脉瘀滞组、脾肾两虚湿热壅盛组中轻度KOA患者多于肝肾亏虚痰瘀互阻组和气血两虚寒湿痹阻组(P<0.05)。轻、中、重度KOA患者数在肝肾亏虚痰瘀互阻组和气血两虚寒湿痹阻组之间、肝肾不足筋脉瘀滞组和脾肾两虚湿热壅盛组之间均中无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同中医证型组KOA患者病情轻、中、重分级比较

2.3 不同中医证型组KOA患者MSUS不同病变类型比较

肝肾亏虚痰瘀互阻组、气血两虚寒湿痹阻组KOA患者股骨髁表面软骨厚度均低于其余三组,具有统计学意义(P<0.05);脾肾两虚湿热壅盛组KOA患者髌上囊积液、滑膜增生及滑膜血流信号评分均高于其余四组(P<0.05);气血两虚寒湿痹阻组KOA患者髌上囊积液、滑膜增生评分均高于肝肾不足筋脉瘀滞组、肝肾亏虚痰瘀互阻组和气滞血瘀组(P<0.05),而在滑膜血流信号评分方面上述四组则无显著性差异(P>0.05),肝肾不足筋脉瘀滞组、肝肾亏虚痰瘀互阻组与气滞血瘀组KOA患者在髌上囊积液、滑膜增生评分方面亦无显著性差(P>0.05)。见表3。

表3 不同中医证型组KOA患者肌骨骼超声不同病变类型比较

3 讨论

KOA属于中医学“痹病”范畴,现代更多以“骨痹”称之。KOA患病率高,起病隐匿,早期症状不典型,不同中医学者对本病的病因病机的认识也各有侧重,导致本病中医证型种类繁多。曾有学者统计10年来文献所报道的KOA主要中医证型就有18个[12],且无统一辨证标准,更多依靠医师个人经验,缺少客观依据。本项研究中选取了目前较为常用的KOA中医辨证分型标准,结果发现肝肾亏虚痰瘀互阻证仍是KOA的最常见证型,约占30%,其次为气血两虚寒湿痹阻证、肝肾不足筋脉瘀滞证,均在20%以上,这也与当前所报道的KOA主要中医证型基本一致[13],脾肾两虚湿热壅盛证的KOA患者也达到了15.45%,临床中此证型的KOA患者也日益增多,不少学者也主张从湿热论治KOA[14]。由此可见,湿热在KOA发生发展中的作用已引起临床医师的重视,这或与当今生活环境的改变、饮食习惯变化等因素相关。

MSUS在KOA诊断、治疗、疗效判定、随访中的应用日益广泛,也有中医学者将MUSU引入中医药治疗KOA的疗效评价中,但MUSU与KOA中医证型的相关性研究仍极少。在前期研究中发现MUSU可为KOA辨证分型提供客观化依据,提高辨证准确性[15]。本项研究中首先将KOA不同中医证型与病情轻、中、重进行比较,结果发现肝肾亏虚痰瘀互阻组和气血两虚寒湿痹阻组重度KOA患者最多(P<0.05),其次为肝肾不足筋脉瘀滞组与脾肾两虚湿热壅盛组,同时肝肾不足筋脉瘀滞组与脾肾两虚湿热壅盛组中度KOA患者又多于其余三组(P<0.05),而气滞血瘀证组轻度KOA患者最多(P<0.05)。由此可见,从气滞血瘀证到肝肾不足筋脉瘀滞证、脾肾两虚湿热壅盛证,再到肝肾亏虚痰瘀互阻证和气血两虚寒湿痹阻证体现了KOA病情轻、中、重的进展过程。

目前研究发现,KOA并非仅为膝关节软骨退化导致,而是由外界多种因素对易感个体作用的结果,其病变涉及软骨、滑膜、脂肪垫、半月板及韧带等多方面,其中滑膜炎症发挥了重要的作用,尤其在膝关节软骨破坏和结构退变中,滑膜炎和关节腔积液存在是KOA患者接受关节置换的重要预测因子[16]。鉴于此,选择MUSU观察不同中医证型KOA患者的膝关节病变特点,结果发现脾肾两虚湿热壅盛组KOA患者髌上囊积液、滑膜增生及滑膜血流信号评分均高于其余四组(P<0.05)。气血两虚寒湿痹阻组KOA患者髌上囊积液、滑膜增生评分均高于肝肾不足筋脉瘀滞组、肝肾亏虚痰瘀互阻组和气滞血瘀组(P<0.05),而在滑膜血流信号评分方面上述四组则无显著性差异(P>0.05),提示MUSU所显示的髌上囊积液、滑膜增生及滑膜血流信号可作为KOA病机中湿邪的辨证参考依据,其中滑膜血流信号又可作为辨别寒湿与湿热的依据。此外,还观察到肝肾亏虚痰瘀互阻组、气血两虚寒湿痹阻组KOA患者股骨髁表面软骨厚度均低于其余三组(P<0.05),提示病情较重,这与之前这两组重度KOA患者数量最多的研究结果一致。

与X射线、CT、核磁共振相比,MSUS不仅费用低廉、操作简便易行,也无放射性,还可以展示骨质、滑膜、积液、软骨等多方面病变,在KOA方面具有广泛运用前景。本项研究将MSUS与KOA中医辨证分型相结合,寻找不同证型背后的客观物质基础,一方面有助于临床医师加深对KOA病机病机的认识,另一方面也为KOA辨证分型提供了客观依据。在今后的研究中还需要扩大样本量,同时结合血液学指标,进一步寻找MUSU与KOA不同中医证型的相关性,将KOA整体辨证与局部辨证相结合,提高辨证准确性。

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