基于循证医学思想的PBL教学模式在肿瘤外科临床教学中的应用

周 涔，洪雪辉，赵 兴，高 鹏，张君严，宋永喜*

（1.中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110000；2.厦门大学附属中山医院，福建 厦门 361004）

癌症是严重威胁人类生命健康的疾病之一，随着其发病率和死亡率的持续上升，在我国癌症已经成为重大公共卫生问题。由于我国人口基数大，加之工业化、城镇化、人口老龄化问题日益凸显，癌症发病率及死亡率居高不下，已成为居民首要死亡原因[1]。培养高素质肿瘤专科人才已迫在眉睫，然而，当前临床医学教学制度仍存在明显不足。肿瘤学内容分散在基础、临床医学课程中，尚未在本科阶段形成一个独立的教育体系，加之其专业性强、覆盖面广、重难点突出，年轻医生基础知识掌握不足，都给专科人才培养带来一定困难[2]，急需寻求一种新的教学方法以提高教学效率，提升教学质量。

20世纪90年代，为更好地整合、理解和评估现有文献证据从而指导医学实践，循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）应运而生。循证医学强调批判性思维、进行严谨的统计推理和持续地评估医疗实践，已日渐成为年轻医生进行临床培训的关键一步[3]。现今很多医学院校开展了基于问题的学习（Problem-Based Learning，PBL），区别于传统的课堂传授，PBL以学生为中心，从具体问题出发，在求解过程中学习和整合相关知识，以点到面，循序渐进[4]。肿瘤专科人才培养过程中，在实施PBL教学的同时，引导学生树立循证医学观念，通过对具体病例提出问题、进行分析、制定个性化诊疗方案，有利于实现临床实践与理论学习的有机统一。因此，在肿瘤外科临床教学过程中，我们引入基于EBM思想的PBL教学模式，以调动学生的学习主动性和积极性，提高肿瘤专科人才培养质量，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

该研究选择2016—2018年在中国医科大学附属第一医院肿瘤外科实习的临床医学专业学生48人作为研究对象。根据教学方法，随机分为实验组和对照组，两组学生均为中国医科大学临床医学专业，所学课程与临床实践内容相同，一般资料比较差异无显著性，具有可比性。

1.2 研究方法

临床带教教师为肿瘤外科主治及以上职称的临床医师，有丰富的理论授课及临床带教经验，接受过PBL教学培训，具备循证医学素养，能够胜任传统教学和基于EBM思想的PBL教学工作。研究对象在进入肿瘤外科实习前，需通过医院组织的临床基础知识考试和操作技能考核，具备一定的临床技能与职业素养。实习结束时，填写课程满意度调查问卷。

1.2.1 实验组 采取基于EBM思想的PBL教学模式，以学生自主学习为主、教师引导为辅。教学前，将学生随机分成8人一组的PBL小组方便讨论，每组选出一名组长，统筹安排本组讨论活动及成员分工。

带教教师备课时根据肿瘤外科临床常见病及相应诊疗手段设计PBL病例，力求病例典型、重点突出、讨论性强。学习过程中共进行两次PBL病例讨论，小组成员对每个病例进行3个回合的学习与讨论。PBL教学前，由具有丰富EBM知识和较强文献检索能力的教师对各小组进行循证医学知识讲授，包括EBM核心思想、实施条件、质量分级以及文献检索的工具和步骤等，通过实例展示使小组成员对EBM形成初步认识。

第一次课，带教教师下发PBL病例的第一部分给各小组，由组长组织小组成员围绕相关内容进行讨论、提出问题、归纳总结，带教教师负责记录小组讨论情况。课后，小组成员通过查阅书本、搜索文献等多种途径进行学习，并将学习内容进行归纳总结，以便在第二次课上交流学习心得。第二次课，带教教师下发PBL病例的第二部分，引导学生继续围绕病例进行讨论，过程与前次相似。第三次课，由小组成员对整个病例的病因、诊断、治疗过程进行梳理，带教教师对其汇报情况进行点评，并对病例进行总结，以巩固学习效果。课堂讨论结束后，小组成员需进行临床实践，学生在带教教师指导下进行病史询问、病例书写以及相关临床操作等。实验组共进行两学时EBM培训，6学时PBL小组讨论和4学时病房示教。

1.2.2 对照组 该组授课方式分为理论授课和临床实践两部分，带教教师通过传统的课堂讲授、病房示教介绍肿瘤专科学习内容。学习期间共安排8学时理论课和4学时病房示教课，授课内容包括常见肿瘤的病因及流行病学特征，临床表现与相关诊断方法，手术指征和术式选择，术后放化疗的选择等。

1.3 教学评估（主观评估）

实习结束时，对全体研究对象进行课程满意度调查，旨在通过研究对象对学习过程和学习结果的自我评估，了解其对各自教学模式的主观评价。调查问卷采用百分制，共10项评价指标，每项评价指标满分为10分，0分表示不满意，10分表示满意。此外，我们还对学生综合能力进行调查，采用学生自评的方法，满分为100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行处理及统计学分析。临床带教满意度等采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

发放课程满意度调查问卷和学生综合能力自评问卷48份，收回48份，有效回收率为100%。

在课程满意度方面，实验组对10项评价指标的打分均高于对照组，提升学习兴趣和积极性、提高自主学习能力、强化专业知识的理解与掌握、掌握最新科学研究进展、提升综合分析病例能力、提升病史采集及医患沟通等临床能力、教学方式在临床应用中更有针对性和促进教师与学生有效沟通8个正向评价指标的评分高于对照组，且组间比较差异具有显著性（P＜0.05）。实验组问卷总分为（93.25±9.56）分，高于对照组的（74.42±17.95）分，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组问卷调查结果比较（±s，分）

表1 两组问卷调查结果比较（±s，分）

P值提升学习兴趣和积极性提高自主学习能力强化专业知识的理解与掌握增强独立检索文献的能力掌握最新科学研究进展提升综合分析病例能力提升病史采集及医患沟通等临床能力教学方式在临床应用中更有针对性促进教师与学生有效沟通对该教学模式的满意程度总分实验组（n=24）9.46±0.83 9.21±1.18 9.46±0.93 8.96±1.52 9.17±1.27 9.38±1.06 9.50±0.78 9.38±1.01 9.50±0.88 9.25±1.03 93.25±9.56对照组（n=24）7.17±1.97 7.46±1.86 7.58±1.86 7.25±2.05 7.50±2.19 7.21±2.00 7.38±1.86 7.50±1.77 7.63±1.79 7.75±1.75 74.42±17.95 0.001 0.040 0.005 0.110 0.004 0.004 0.002 0.020 0.005 0.190 0.020

在综合能力自评方面，实验组为（87.88±11.09）分，高于对照组的（74.00±22.77）分，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 肿瘤学临床教学仍有不足之处

临床实习是医学教育的重要组成部分，是医学生从学生向临床医生转变的重要阶段。通过临床实习，年轻医生将理论与实践相结合，融会贯通，培养临床思维，将独立的理论知识串联，形成一套完善的知识体系，为正式进入临床奠定基础[5]。为应对我国肿瘤高发，诊治棘手，病人预后不佳的复杂现状，培养高质量肿瘤专科人才已迫在眉睫。在临床实习轮转期间进行系统性专科培训，不仅能够使学生在知识、技能和素质方面得到全方位提升，而且能够吸引更多学生在更高层次学习阶段选择肿瘤专业继续深造，成为肿瘤学科的后备力量。目前，无论在本科阶段还是在更高层次的临床教学中，肿瘤学教学均存在不足，教学方式也以教师讲授为主，学生在课堂上只是单向接受知识。尽管近年来各高校不遗余力地对教学进行改革，且取得了一定成果，如将翻转课堂、雨课堂、MOCC、模拟教学等引入课堂以提高教学质量[6-8]，但是对临床教学的改革仍不能使人满意。究其原因，主要是因为有限的实习时间、复杂多变的病情以及不完善的带教体系均影响了学生和临床带教教师的热情[9-10]，整个实习阶段学生对肿瘤学只是浅尝辄止，并没有取得应有效果。

3.2 基于EBM思想的PBL教学有助于提高学生主动学习及临床沟通能力

与传统教学方式相比，PBL教学以学生为中心，从具体病例出发，通过学生之间的讨论以及根据讨论结果有目的、有针对性地学习，使学生主动学习、归纳总结，将多系统、多学科的知识串联起来，学习的广度和深度都有所增加[11-12]。PBL教学的主体是学生，教师在学习过程中起到启发、引导的作用，当讨论陷入僵局或误区时，对学生进行适时引导，培养学生提出问题、自主学习从而解决问题的能力[13-14]。然而，在实际教学过程中PBL也存在一定局限性。如面对真实病例，由于缺乏临床经验，学生往往提不出问题、找不到解决问题的方法，或者由于理论与实践脱节，所学知识在临床上已被淘汰，需要学习最新的诊疗知识。面对这些问题，我们遵循EBM思想，引导学生检索、阅读文献，对多中心大样本临床研究的预后风险、临床疗效等终点指标进行评估，寻找循证医学证据，为学生自主学习指明方向[15-16]。基于EBM的PBL教学能够弥补单纯PBL教学的不足，取长补短，提高教学效果。

此次实践过程中，对24名学生实施基于EBM思想的PBL教学模式，另外24名学生采用传统教学模式，结果发现实验组调查问卷得分明显高于对照组，尤其是在主动学习以及临床实践方面表现出明显优势。通过对教学模式的革新，教学主体由教师转向学生，学习方式由被动转向主动，能有效提高学习兴趣和积极性，增强学生综合分析和解决问题能力，针对不同病例有的放矢、逐一击破，在临床实践中医患沟通能力得到有效提升。我们在学生自我评估方面发现了相同的结果，实验组得分明显高于对照组，说明相较于传统教学模式，基于EBM思想的PBL教学有助于学生对肿瘤学知识的整体把握（P＜0.05）。

3.3 基于EBM思想的PBL教学模式的局限性

我们发现，在“增强独立检索文献的能力”“对该教学模式的满意程度”两个方面的评分，实验组与对照组没有明显差异。这说明传统教学模式仍有其可取之处，如重点突出，促进专业知识的理解和掌握，最大程度避免自主学习时注意力不集中、效率低下等问题。尽管我们安排具备丰富EBM知识和较强文献检索能力的教师对各小组进行循证医学知识讲授，但学生独立检索文献以及后续筛选出所需文献的能力仍然不尽如人意。本次研究纳入的样本量较小，今后需大样本的教学实践进行验证。

综上所述，基于EBM思想的PBL教学模式在肿瘤外科临床教学中的应用是一次比较成功的探索，既能激发学生学习热情，提高自主学习能力，夯实理论基础，又能提高学生解决问题、制订诊治计划的能力，符合现阶段临床教学实际，值得推广应用。