智慧医疗在社区老年人慢病管理中的应用

夏祖宇1，黄夕夏2，黄一沁1，陈洁3，保志军3

1.复旦大学附属华东医院全科医学科，上海200040；2.上海市静安区市北医院消化内科，上海200435；3.复旦大学附属华东医院老年科，上海200040

我国老龄化进展迅猛，国家统计局2020年初的数据显示，截至2019年底我国60 岁以上老年人达2.54 亿，占总人口的18.1%，已成为世界上老龄人口最多的国家[1]。与人口老龄化相关的主要问题之一就是老年人慢性非传染性疾病所造成的负担[2]。2012年世界卫生组织（world health organization, WHO）统计数据显示，全球慢病致死人数已达36 亿，包括中国在内的发展中国家的慢病病死率甚至可达80%，慢病支出占国家卫生总费用的70%[3]。因此，慢病的防治已然成为公共卫生领域乃至整个社会急需解决的问题[4]。

智慧医疗是指在医疗服务过程中使用信息化处理手段，将与医疗卫生建设相关的各个环节，包括实物、信息、基础设施相互连接，从而实现患者与医务人员之间的互动，最终实现实时智能化、自动化互联互通的动态服务[5]。将智慧医疗投入到社区老年人慢病管理中，可以更为便捷、系统、综合地为老年人提供健康服务[6]。

1 智慧医疗在老年慢病管理中的应用

智慧医疗在社区老年慢病管理的应用，可总结为4 个关键环节。首先是利用各种独立设备检测目标人群的医学数据；其次将采集到的数据通过有线/无线接口连接至医疗信息共享云平台存储；然后利用云计算、数据融合系统汇总并分析这些不同时间、地点所采集到的数据；最后借助数字化、可视化模式，从使用者出发将结果反馈给患者或医务工作者。结果的反馈除了给予患者健康指导，还必须包括及时发现患者病情变化、启动预警和分级诊疗模式。见图1。

1.1 数据采集 智慧医疗意在通过现代化智能理念与设备改变医患的交互关系。相较于传统的门诊或上门采集患者生命体征的方式，利用可穿戴设备可以采集目标群体全时段的数据，手机APP 可随时记录患者症状及诉求[8]。以慢性阻塞性肺疾病的数据采集为例，Faria 的团队研发了一套动态血氧监测系统，可以对患者的血氧饱和度和心率进行同步监测，用以指导家庭氧疗，取得了良好的效果[9]。Fernandes等[10]研发了慢性肾脏病远程问诊平台，患者可回答平台预先设置的问题，并自行上传各项血压、血糖和心率等居家监测数据。这一采集模式改变了以往需社区医师电话、上门结合门诊就诊的慢病随访方式，减少了社区医师的时间及精力消耗，并且避免了患者外出、数据错记等问题，切实提高了基层医疗资源利用率。

1.2 数据平台 随着医疗数据的逐渐电子化，居民健康数据呈爆发式增长态势。老年人慢病管理是一个长期的、综合的过程，因此数据资源的共享及开放成了完善老年人慢病管理体系的重要环节[11]。推进医疗数据开放与共享，有赖于政府的支持与投入。美国医疗数据的开放一直处在世界领先地位，全因政府提供了一系列的支持政策和开放保障。2010年美国政府专门开放和维护网站（www.healthdata.gov），发布市场内各家医疗机构（包括医院、诊所、保险公司、药商等）的“数据友好度”，民众可以进行比较，起到市场指引作用。同时这也成为一种激励机制，使得医疗机构更为积极地开放数据。英国政府通过各种政策和平台刺激各个机构及民众参与到医疗共享的活动中来。2010年英国政府也开放了网上数据平台（www.data.gov.uk），相较于美国的网站，其内容更为详实。我国的数据开放仍处于建设阶段，目前尚无国家层面的数据开放，但各地相继出现了试点的健康数据平台。为了推动我国健康医疗领域的数据开放和共享，2015年我国成立了医疗与健康联盟，这是一个非营利、非政府性民间组织[12]。

1.3 数据分析与监测 世界各国根据自身情况推广不同的模式进行慢病管理。2005年英国发布国家健康系统和社会照护模式[13-14]，美国采取的是慢性照护模式，WHO 提出慢性创新照护框架[14]。我国老年人慢病管理多采用以三级医院为核心，辐射到二级医院和一级医院的管理体系[15]。在该模式下，患者的基本信息、病情和临床结局将会被建立健康资料档案，不断完善档案的同时也在为患者提供终身服务。

建立在智慧医疗平台基础之上的慢病管理能更为便捷地为患者提供相关服务。大数据共享平台首先通过智能监控系统，向社区医师提供危急值及病情变化预警。社区医师通过数据调取、电话、APP 咨询等方式初步判定患者是否需要立即随诊或上门为其诊治抑或是直接将患者送往急诊。如需立即就诊当即网络预约挂号安排就诊时间；如需送往急诊，数据平台将既往就诊数据及监测结果发往急救所在医院[16]。例如杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心，采用智慧社区医疗服务网络进行双向转诊[17]。社区居民出现不适后，由签约医师通过电话访问或上门探望方式进行初步检查。如发现患者为急症或是超出基础医院诊治疾病范围后，使用电脑系统为患者进行预约挂号和检查。同时，医院信息系统（hospital information system, HIS）与电子病历直连，上级医院接诊患者过程中可快速调阅其在基层机构的诊疗情况、近期用药情况等，为集中治疗节约时间。

1.4 诊疗结果反馈 随着智能设备及互联网的普及，患者更多从手机终端得知自身的疾病信息。相较于传统医师口头讲解报告和患者定期复诊回馈诊疗效果，移动智能设备能为诊疗结果反馈提供更便捷的平台。患者及其家属可以使用客户端随时随地查看目前疾病的发展和控制情况，同时医师也可通过端口及时获取数据的更新并予以远程指导。另外，患者可通过云端自行下载疾病讲解视频，图文并茂的宣教有助于患者进一步了解疾病以及特殊药物的使用方法[18]。有研究表明[19]，作为医疗辅助手段的微信健康教育，能够给长期血液透析患者提供更好的医疗服务。患者可以及时获得疾病相关信息，向医务人员提问，即刻解决自己所面临的问题。从而带来更好的治疗体验，提高生存率和生活质量。这成为了医-护-患沟通的桥梁，有助于提高患者的依从性和自我管理能力，减少负面情绪。

2 智慧医疗在老年慢病管理中的发展

2.1 更多新技术的使用 目前，可穿戴的移动医疗设备已经走入公众生活中，但是由于监管系统紊乱，导致检测率参差不齐。且现有的设备在实时生化标志物检测方面，不管是检测标志物的种类数目，检测结果的稳定性、准确性还是价格都有待提高和完善。在未来，新的传感器将具有更轻巧的外形，更高的灵敏度，并增强了稳定性。特别是生物传感器更拥有通过生化标志物早期诊断疾病的潜力[20-22]。

2.2 培养新人才 我国的医疗卫生信息化建设正在不断向前推进，但现有的专业技术人才在数量上和质量上均无法满足需求。超过20 人的网络维护队伍在我国医院为数不多，而美国单所医院网络系统维护人员往往超过100 人。目前医疗相关信息化人才主要还是从工科人才中进行转换，由于缺少医学专业知识，容易造成专业对口障碍，从而无法有效的开展技术开发[23]。现下应从体制进行改革，在本科阶段就开设医学信息学方面的学习课程。2018年，天津大学和南开大学相继推出了人工智能工程专业，首期招收本科生30 人，5年内计划招收80 人。另一方面，完善目前继续教育体系，将医务工作者中有信息化建设能力的人员进行再教育，使之成为现代化智慧医疗团队的骨干。

2.3 引领管理模式的变革 智慧医疗为老年慢病管理模式提供了一个全新模式，使我国老年慢病管理的工作向高效、科学、信息化方向发展，对实现“健康中国2030”有着重要的改革意义。蔡巧等[24]提出基于大数据慢病管理“四位一体”新模式，将慢病管理的范围双向延展至疾病预防控制中心和居民。这一模式将疾控中心、医院、社区和居民紧密地联系到一起，使得各个环节可发挥其自主性。以大数据信息化为技术基础，建立资源共享平台，在4 个维度上深化健康检测、检测评估、疾病干预与跟踪。充分重视健康状态变化所隐含的信息，将预防、健康教育、保健和康复服务进行统一，形成四方互动的慢病一体化管理模式[25]。进而达到减缓慢病进程、减少发病率、提高生活质量的目的。另外，该模式还优化了卫生资源分布，提高了资源利用率。目前，该管理模式还处于构建阶段，许多技术条件和社会资源仍未到位，并未在全社会进行推广和应用。见图2。

3 总结

我国飞速发展的老龄化进程不可避免地带来老年慢病患者人数激增，其医保支出成为了我国经济发展的沉重负担，这一形势对老年人慢病管理提出了新的需求。随着信息化技术的发展，以物联网、互联网及医疗资源信息化为代表的智慧医疗模式逐步走入公众视野。它通过移动设备的普及改变了传统的数据采集模式、通过电子化信息系统使得慢病的发展进程得到了连续记录。同时，统一数据平台的建立将各级医院转诊及联动的医疗改革设想变为可能。最后，视频和图片的反馈方式也使医学科普变得更为通俗易懂。智慧医疗体系构建了一个以老年慢病患者为中心，各项医疗服务围绕其展开的管理系统。使得慢病诊疗更为高效、医疗资源利用更为合理、患者的医疗体验也更为满意。

但是，现有的智慧医疗无论是在设备开发、人才建设还是管理理念上都有待进一步提高。未来，新的设备将不仅限于一般的生命体征检测，而是在生物标记上有所突破。医疗-信息化复合型人才会成为我国老年慢病管理的中坚力量[26]。新的管理模式得到应用及推广，使得慢病管理更为经济高效。智慧医疗在老年慢病的管理上有着重大的实践意义，希望本文可以为慢病管理工作者提供一个全新的角度，为我国的健康管理事业做出新的贡献。