盆腔器官脱垂及其定量分度阴道窥器的创新研究

石俊芳　王珊　柳韦华

【摘  要】对女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的危险因素及盆腔器官脱垂定量分度阴道窥器的研制及临床应用进行综述，为POP预防及临床诊断评估方式的选择、及其定量分度阴道窥器的创新研究提供理论依据。

【关键词】盆腔器官脱垂，POP定量系统，定量分度阴道窥器

Keywords：pelvic organ prolapse（POP）;Pop quantitative system;Quantitation aginal speculum

研制与临床应用

随着中国经济快速发展以及社会不断进步，人们的预期寿命不断延长，同时，人们对健康和生活质量的要求也不断提高。盆底损伤和功能退化引起的盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）严重影响中老年妇女的健康和生活质量[1]。随着人口老龄化，POP发病率继续上升，中国传统医学提倡“未病先防”，降低 POP的发生率重在预防，而盆腔器官脱垂疾病的危险因素则是制定预防措施的依据。Olsen[2]等报道6.7%的女性一生中需接受POP手术治疗，17%的患者需再次手术[3];Rentsch等研究表明POP的预防治疗很大程度上是由于缺乏盆腔器官的术前评估以及对盆腔功能障碍的诊断和量化不当所致[4]。临床妇科检查作为量化、分度POP的首要手段[5]，其准确性和易操作性尤为重要;然而国内目前POP临床评估定量分度时，需阴道窥器联合应用双叶窥器、单叶窥器、子宫探针或直尺、环形钳及带刻度的长柄棉签等器材，检查时阴道窥器反复插入，耗时且造成患者的不适感。本文综述POP的相关危险因素以及新型盆腔器官脱垂定量分度阴道窥器在女性POP 诊断中的应用价值，旨在为POP的预防及临床诊断评估方式的选择提供科学依据。

1.盆腔器官脱垂（POP）的诊断与国际量化分期（Pelvic Organ Prolapse Quantitive分期，POP-Q分期）

在我国已经使用数十年的子宫脱垂分级法由于缺乏准确性和定量性而很難满足目前对POP的治疗要求。目前，有两种评价POP的定量系统，它们是由Baden-Walker提出的阴道半程系统分级法（halfway system）和Bump[6]于1996年提出的POP定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）（见图1）。Bump提出的POP定量分期法得到了国际尿控协会、美国妇科泌尿协会及妇科手术医师协会的认可。POP-Q分级法用于盆腔器官脱垂时，测量包括阴道前壁Aa，Ba、后壁Ap，Bp、宫颈和阴道顶端C、D点在内的6个点与处女膜水平的关系，以此来量化阴道前后壁及子宫脱垂程度。同时，测量阴道总长度（tvl）、生殖孔长度（gh）和会阴长度。依据上述测量数据，确定盆腔器官脱垂程度[1]。前一种分级方法简单易行，但客观定量指标度不足;而后一种分级法客观、准确、可信度高及重复性好，因此，国际上约有50%的文献中采用了此种方法。目前国内也主要采用POP-Q分级法[7]。

2.盆腔器官脱垂（POP）的相关危险因素

国内外学者[8-10]研究表明年龄，BMI>24，阴道分娩、妊娠、增加腹压、医源性因素，绝经是盆腔器官脱垂发生的危险因素，旨在“未病先防”，降低 POP的发生率制定预防措施提供依据。

2.1年龄  Swift[11]等对1004 例妇女进行调查结果显示，每个年龄段较前一个年龄段POP的发生率增加了40%。Nygaard[12]等人开展了调查研究，对1961例美国妇女进行调查，发现：POP患病率在40～59岁年龄组为26.5%，其患病率在60～79岁年龄组为36.8%，而80岁以上者POP患病率为49.7%，以上研究结果表明年龄与POP患病率相关。其主要原因是随着年龄的增长盆底筋膜等支持结构开始退行性变，变的薄弱，松弛甚至萎缩。年龄可促进盆腔器官脱垂的发生。

2.2 BMI>24  Hendrix[13]等对16616例妇女进行调查研究，结果显示，超重明显增加了POP的发病率。Kudish[14]等对绝经后妇女体重与盆腔器官脱垂的16608例进行了五年的跟踪随访，Kudish发现：超重与盆腔器官脱垂呈正相关，并且减轻体重后盆腔器官脱垂症状没有改善，该研究表明，超重不但增加了盆腔器官脱垂的发病率，并且超重造成的盆底功能障碍是不可逆的。

2.3妊娠  有学者[15]通过对孕妇和非孕妇分别在孕早期和孕晚期采用POP-Q分级法对其盆腔器官脱垂进行评分，评分结果显示：孕妇的POP-Q评分显著高于非孕妇，孕晚期显著高于孕早期。该研究表明妊娠可以增加盆腔器官脱垂的发病率。

2.4阴道分娩  阴道分娩是造成POP的主要原因。刘春秀[16]对58例采用2种不同分娩方式的初产妇的近期盆底组织功能进行研究，结果显示，选择性剖宫产组POP发生率比顺产组低（19.23% vs 46.88%），由此可见阴道分娩可增加POP的发生率。女性盆底主要由肌肉、韧带和筋膜等组织支撑。阴道分娩时这些韧带、肌肉和筋膜撕裂损伤;产后过早参加体力劳动未能很好修复，使盆腔器官失去支持力;这些因素导致盆腔器官不同程度的脱垂。

2.5增加腹压  便秘和慢性咳嗽是引起腹压增加最常见的病因。长期便秘和慢性咳嗽可以导致患者腹直肌和肛门括约肌紧张，使患者腹腔内压力增加，从而导致盆腔器官脱垂，另一方面，腹压增加可以导致盆底筋膜供血不足，盆底支持结构损伤，加重盆腔器官脱垂[9]

2.6医源性原因  包括没有充分纠正手术所造成的盆底支持结构的缺损和盆腔手术操作本身的损伤。盆腔手术操作可以造成盆底结缔组织筋膜、肌肉和韧带以及神经损伤，血管营养障碍，可使盆底支持结构损伤，功能降低，从而造成盆腔器官脱垂。

2.7 绝经  绝经是造成盆腔器官脱垂的危险因素，可能与绝经后妇女雌激素水平迅速下降有关[17]。绝经后最明显的变化是卵巢功能衰退，循环中雌激素的水平迅速下降，引起的血管舒缩症状使盆底组织的血液供应不足，导致其盆底支持结构出现变薄、松弛甚至萎缩，从而引起盆底支持功能下降，最终导致女性发生盆腔器官脱垂。

3.盆腔器官脱垂定量分度阴道窥器的研制与临床应用

3.1新型POP定量分度阴道窥器的构成  新型POP定量分度阴道窥器包括测量装置、手柄、调节装置，测量装置有上、下叶片，叶片上的刻度以厘米为单位，代替直尺可直接测量。调节装置有旋钮，位于上、下页片之间，在下叶片基础上阴道内可伸缩调节上叶片，不用重复移出阴道实现对POP分度量化[18 ]。

3.2新型POP定量分度阴道窥器的用法  新型POP定量分度阴道窥器的用法：检查者左手分开小阴唇，伸食指中指入阴道，并稍向后方压阴道壁，使阴道口张开裂隙，右手将阴道窥器上、下叶片沿此阴道口的裂隙顺阴道后壁轻轻插入，窥器放入前应先涂润滑剂[18]。放入阴道后将上、下叶片撑开，旋转旋钮，在下叶片基础上阴道内伸缩调节上叶片，由于叶片上刻度以厘米为单位，可测量包括阴道前壁Aa，Ba、后壁Ap，Bp、宫颈和阴道顶端C、D点在内的6个点与处女膜水平的关系，以此来量化阴道前后壁及子宫脱垂程度。同时，测量阴道总长度（tvl）、生殖孔长度（gh）和会阴长度。依据上述测量数据，确定盆腔器官脱垂程度[1]。Diokno等研究显示，新型阴道窥器与可调节叶片的设计节省了检查时间并减少了患者的不适[18]。

3.3新型POP定量分度阴道窥器临床应用效果  Diokno[18]等对22例盆腔器官脱垂患者进行了一项试点研究，用以比较新型POP定量分度阴道窥器用于执行POP定量时与常规仪器定量效果的不同。将22例患者随机分为两组，11例患者使用新型POP定量分度阴道窥器;11例患者使用常规仪器。对定量持续时间的长度和患者不适程度进行评估记录。研究结果显示，使用新型POP定量分度阴道窥器一组患者定量持续时间长度明显短于使用常规仪器组，舒适度也优于使用传统仪器组。初步临床应用研究表明新型POP定量分度阴道窥器可以节省临床诊断时间，减少患者的不适感。

4.启示与展望

盆腔器官脱垂病因复杂，为提高妇女的生活质量，应结合POP的相关危险因素，提前预防及时诊断治疗。新型POP定量分度阴道窥器有以厘米为单位的叶片且上下叶片可伸缩调节，易于操作、直接量化POP分度解决了阴道窥器在传统POP临床评估和量化中检查时阴道窥器反复插入，耗时且造成患者不适感的问题;可根据制作材质的不同而重复使用或一次性使用，即可满足避免交叉感染的要求，又可减轻医院和病人的检查成本，可广泛使用;新型POP定量分度阴道窥器体积小，操作简单，在此基础上尽量降低成本，提高了安全性、准确性和工作效率，并提高了诊断水平。此新型POP定量分度阴道窥器在临床诊疗工作中值得研制与推广。

参考文献：

[1]李艳，郝敏，王志莲等.腹腔镜阴道骶骨固定术与传统修补术治疗POP的疗效比较[J].中国妇幼健康研究，2014，25（1）：118-121.

[2]Olsen AL，Smith VJ，Bergstrom JO，et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence[J]. Obstet Gynecol，1997，89（4）：501-506.

[3]Denman MA，Gregory WT，Boyles SH，et al. Reoperation rate 10 years after surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinenc[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198（5）：555.

[4]Rentsch M，Paetzel C，Lenhart M，et al. Dynamic magnetic resonance imaging defecography：a diagnostic alternative in the assessment of pelvic floor disorders in proctology[J]. Dis Colon Rectum，2001，44（7）：999-1007.

[5]陈永康，陆薇丹，韩劲松，等.动态磁共振成像在女性盆腔器官脱垂诊断中的应用价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2015，07：653-656.

[6]Bump RC，Mattiasson A，Kari B，et a1.The standardization of terminology of female pelvicorgan prolapse and pelvic floor dysfunction.Am[ J]Obstet Gynecol，1996，175：10-17.

[7]王慧芳，陳华，折瑞莲，等.经会阴超声评估前盆腔器官脱垂程度与临床盆腔器官脱垂定量分期的相关性研究[J].中华超声影像学杂志，2013，22（8）：684-687.

[8]孙贝贝，王志莲. 浅论导致女性发生盆腔器官脱垂的危险因素[J]. 当代医药论丛，2015，15：260-261.

[9]段洁，孙冬岩，阳艳，等. 老年女性盆腔器官脱垂发病的相关危险因素研究[J]. 中国妇幼保健，2013，10：1562-1564.

[10]于红娟，李苗苗，林萍. 对93例轻中度盆腔器官脱垂患者危险因素的回顾性分析[J]. 中国医学装备，2014，S1：276-277.

[11]Kahn MA，Breitkopf CR，Valley MT et al. Pelvic Organ Sup-port Study（POSST）and bowel symptoms：straining at stool is associated with perineal and anterior vaginal descent in a general gynecologic population 〔J〕. Am J Obstet Gynecol，2005，192（5）：1516

[12]Nygaard I，Barber MD，Burgio KL et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women〔J〕. JAMA，2008，300（11）：1311.

[13]Hendrix SL，Clark A，Nygaard I et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative：gravity and gravidity〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2002;186（6）：1160.

[14]Kudish BI，Iglesia CB，Sokol RJ et al. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse 〔J〕.Obstet Gynecol，2009，113（1）：81.

[15]Pan HQ，Kerns JM，Lin DL，et al.Increased duration of simulated childbirth injuries results in increased time to recovery[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2007，292（4）：R1738-1744.

[16]劉春秀.2 种不同分娩方式的初产妇近期盆底组织功能的影响研究[J].中外医疗，2010，13：1-3.

[17]邓文慧，张毅，吕秋波，等.绝经后妇女前盆腔器官脱垂或张力性尿失禁治疗前后的性生活质量分析.中华全科医师杂志[J]2014，13（1）：62-64.

[18]Diokno，A.C.& Borodulin，G.A new vaginal speculum for pelvic organ prolapse quantification（POPQ）Int Urogynecol[J]，2005，16：384.

项目资助：

泰山医学院国家级大学生创新创业训练计划项目（201510439102）

作者简介：

石俊芳，女，临床医学本科生在读。

通讯作者：

柳韦华，女，教授，硕士生导师。