消化系炎性纤维性息肉内镜微创诊治分析

陆明军， 袁静萍， 谭诗云

1.湖北民族大学附属民大医院消化内科，湖北 恩施 445000； 2.武汉大学人民医院病理科； 3.武汉大学人民医院消化内科 湖北省消化疾病微创诊治医学临床研究中心

炎性纤维性息肉(inflammatory fibroid polyps, IFP)在胃肠道极为罕见，发病率占所有胃息肉的0.1%以下[1]。多数患者无典型临床表现，术前缺乏有效的诊断依据，本研究收集了22例消化系IFP病例，通过分析临床、病理及内镜资料，找到IFP诊断与鉴别诊断特征，并进一步探讨内镜微创治疗的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集武汉大学人民医院2016年1月1日至2018年12月31日经病理诊断为IFP的患者22例，进行临床、病理及内镜资料分析，对其中20例内镜微创治疗(包括ESD、EMR、高频电凝电切术)的患者进一步观察其不良反应及复发情况。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：在武汉大学人民医院电子病历系统中搜索2016年1月1日至2018年12月31日就诊并行电子胃镜检查及病理活检诊断为IFP的所有患者，均签署知情同意书。排除标准：病理诊断不符合IPF的患者。

2 结果

2.1 临床特征22例IFP患者中，男8例，女14例，男女比例1∶1.75；年龄(52.73±10.96)岁(27～71岁)，40岁以上者居多，占95.45%(21/22)，其中，40～60岁者占59.09%(13/22)，>60岁者占36.36%(8/22)。病灶特点：病灶多为单发，仅1例为病灶多发，表现为胃多发息肉(胃角：0.8 cm×1.0 cm，胃窦大弯：0.4 cm×0.5 cm)；病灶部位以胃窦为主，占82.61%(19/23)，其余为胃角1例，胃底2例，小肠1例；病灶直径(1.71±1.04)cm，最大直径4.5 cm。1例小肠IFP合并结肠腺癌，2例胃IFP合并食管平滑肌瘤。临床表现：病程3 d～2年；临床症状主要为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及黑便等，与病灶部位、大小、是否伴有糜烂或溃疡有关，1例为胃窦溃疡伴出血表现为黑便，其余无特征性临床表现。

2.2 病理特征肉眼大体观：表现为大小0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm至4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm灰白黏膜组织或灰红结节样物，表面多光滑，部分伴有糜烂或溃疡，多呈黏膜下生长，切面质地中等，包膜完整，边界清楚。组织形态学：表现为黏膜或黏膜下生长为主，2例达固有肌层，典型者表现为梭形细胞增生，伴嗜酸性粒细胞浸润，围绕血管形成“洋葱皮样”结构(见图1)。免疫组织化学染色(见图2～3)：100%(1/1)Vimentin呈阳性表达，90.91%(10/11)CD34呈阳性表达，55.56%(5/9)SMA呈阳性表达，100%(1/1)CD68呈局灶阳性表达，100%(11/11)CD117呈阴性表达，100%(11/11)S-100呈阴性表达，100%(2/2)EMA呈阴性表达，100%(1/1)PCK呈阴性表达，88.89%(8/9)DOG-1呈阴性表达，87.50%(7/8)Desmin呈阴性表达，50.00%(1/2)β-catenin呈阴性表达，100%(7/7)Ki67呈低增殖，阳性指数1%～5%。

图1 梭形细胞增生，伴嗜酸性粒细胞浸润，围绕血管形成“洋葱皮样”结构(HE染色，放大200倍)；图2 免疫组化：CD34(+，弥漫强)、S100(-)、EMA(-)(放大200倍)；图3 免疫组化：CD34(+)、CD117(-)、Desmin(-)、S-100(-)、DOG-1(-)、SMA(-)、STAT-6(-)(放大200倍)

2.3 内镜特征普通内镜下表现为息肉样隆起18例，表面光滑，边界清楚，占位2例，糜烂1例，溃疡1例(见图4～6)。其中，13例行EUS检查，5例起源于固有肌层，呈低回声改变；5例起源于黏膜肌层，其中4例呈低回声改变，1例呈混合回声改变；3例起源于黏膜下层，其中1例呈低回声改变，2例呈混合回声改变。病灶起源以黏膜肌层或黏膜下层为主，呈低回声或混合回声改变，内部回声尚均匀，边界欠清(见图7～9)。

图4 普通内镜表现为胃息肉；图5 普通内镜表现为胃占位；图6 普通内镜表现为胃溃疡Fig 4 Common endoscopy showed gastric polyps; Fig 5 Common endoscopy showed gastric mass;

2.4 治疗情况20例IFP患者行内镜微创治疗，共有21个病灶，其中14个病灶行ESD，3个病灶行EMR，另外4个病灶行高频电凝电切术。术前有2例行组织病理活检，与术后诊断一致。仅1例起源于胃固有肌层的IFP行ESD手术出现术中出血，量约150 ml，内镜下止血成功，其余患者均未发生术中及术后迟发型出血、穿孔等并发症。2例行外科手术治疗，其中1例为小肠IFP合并右半结肠腺癌，行剖腹探查+右半结肠癌根治术+小肠肿块切除术；另1例患者27岁，由于病灶位于胃窦近幽门处，直径达4.5 cm，术前怀疑有恶变倾向，故行胃大部切除术，术后病理诊断为胃IFP。所有患者随访4～38个月，失访2例，死亡1例(非IFP引起)，有效回访患者均未出现复发。

3 讨论

1949年Vanek[2]首次报道了6例IFP，当时命名为“胃黏膜下肉芽肿伴嗜酸性粒细胞浸润”，故又称“Vanek tumor”。IFP这个术语最早由Helwig和Ranier于1953年提出[3]。现在，IFP被定义为源自胃肠道黏膜下层的良性病变，根据第4版《WHO消化系统肿瘤病理学和遗传学》分类，IFP归为消化道间叶源性肿瘤[4]。

IFP在消化道比较罕见，我们两年时间共搜集了22例患者，从一般资料来看，女性占优势，发病年龄以中老年为主，40岁以下仅1例。从病灶特点来看，病灶多为单发，仅1例为病灶多发，3例合并消化道其他部位肿瘤，1例小肠IFP合并右半结肠腺癌，2例胃IFP合并食管平滑肌瘤。病灶部位以胃窦为主，占82.61%(19/23)，其中胃窦前壁好发，占36.84%(7/19)。病灶直径0.3～4.5cm，平均直径1.71 cm。从临床表现来看，临床症状各不相同，与病灶部位、大小、是否伴有糜烂或溃疡有关，多数患者无明显症状，在内镜检查时发现，病程3 d～2年。

IFP典型的病理特征为CD34染色梭形细胞的存在，血管网、纤维黏液样基质和炎性细胞浸润，通常富含嗜酸性粒细胞，超过1/2的病例中出现血管周围梭形细胞“洋葱皮样”结构[5-6]。IFP最常见的是波形蛋白(Vimentin)和CD34阳性，S-100、CD117和结蛋白(Desmin)阴性[5, 7-8]。本组病例中，100% Vimentin阳性，90.91% CD34阳性，100% CD117阴性，100% S-100阴性，与文献报道一致。100% Ki67呈低增殖，阳性指数1%～5%，提示预后好。

普通内镜下IFP呈息肉样隆起，向腔内突出，表面可伴有糜烂或溃疡，EUS显示病灶多起源于黏膜肌层或黏膜下层，部分可达固有肌层，但不会突破浆膜层，呈低回声或混合回声改变，边界欠清。结合普通内镜及EUS特点，可初步做出IFP诊断，但需与胃肠道间质瘤(GIST)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤和炎性肌纤维母细胞瘤相鉴别[6,8]。通过本组病例内镜下特征分析，诊断价值有限，主要还是通过免疫组织化学染色来明确诊断。

目前，IFP发病机制尚不清楚。既往研究者认为，该病与感染、炎症修复、创伤、刺激等有关[9]。近年来研究发现，抗幽门螺杆菌治疗后IFP组织形态学发生改变，提示幽门螺杆菌可能参与了IPF的病理生理过程[10]。本组4例患者进行了幽门螺杆菌检测，发现3例阳性，可能从侧面也证实了这一点。另外，有学者研究发现[11]，有胃肠道息肉家族史的患者更容易发生IFP。本组所有病例均无胃肠道息肉家族史，可能与样本量小有一定关系。然而，最近的一项涉及IFP的基因研究中，70%的病例中存在血小板衍生生长因子受体-α(platelet-derived growth factor receptor alpha, PDGFR-α)基因的激活突变[12]。该证据表明，PDGFR-α基因的激活突变可能才是真正驱动IFP发生的关键因素。

IFP的治疗策略可以与其他良性胃肠息肉相似，由于病灶多单发且较小，采用内镜微创治疗能取得较好效果，术后行病理分析可以明确诊断并排除任何恶性肿瘤的可能。本组22例IFP患者，2例行外科手术治疗，其中1例为小肠IFP合并右半结肠腺癌，另1例为胃巨大IFP，术前怀疑恶变。其余20例行内镜微创治疗，包括ESD、EMR、高频电凝电切术。仅1例起源于胃固有肌层的IFP行ESD出现术中出血，量约150 ml，内镜下止血成功，其余患者均未发生术中及术后迟发型出血、穿孔等并发症，随访4～38个月，失访2例，死亡1例(非IFP引起)，有效回访患者均未出现复发，提示预后良好。目前仅有1例IFP切除术后复发的报道[13]，无关于IFP侵袭性生长或侵袭性转移扩散的证据。因此，不建议对术后和无症状患者进行常规内镜随访[14]。