治疗慢性肾衰，选择血透还是腹透？

范开慧

【中图分类号】R692.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6525（2020）08-00-01

对于大部分肾衰患者来说，透析疗法是无法回避的治疗方法。所谓透析疗法，是使体液内的成分（溶质或水分）通过半透膜排出体外的治疗方法，一般可分为血液透析和腹膜透析两种。血液透析和腹膜透析是终末期肾衰患者维持生命的两大重要方式，但并不是所有的患者都可以做血透或腹透。那么，慢性肾衰患者该如何选择呢？

1两种方式各有优劣

血液透析民间俗称“洗血”或“洗肾”，即利用透析器（又叫人工肾）进行透析。目前最常用的是由不同膜材料做成毛细血管样的空心纤维膜，膜上有许多小孔，这种小孔不能通过红细胞、白细胞及血浆蛋白等较大分子，而能通过各种电解质，如钠、钾、镁和各种不与蛋白结合的分子。人工肾的入管与人体动脉相接，血液流经纤维中心时与外面透析液进行透析，最后人工肾出管与人体静脉相接，使经过透析的血液回到人体。由于人工肾构造比较复杂，需要一定的设备条件，一般的小医院和基层医院尚未普及。

腹膜透析民间俗称“洗肚子”。即利用患者自己的腹膜作为半透膜，在腹部作一小切口插一根管子到腹腔，透析液通过管子出入，每次注入透析液2000毫升，保留一定时间后放出，如此反复灌洗，一天约应用透析液8000～10000毫升，可以达到透析目的。不适合腹膜透析治疗者包括曾行腹部手术导致腹腔粘连、腹腔感染、腹部肿瘤、严重的肺功能障碍者等。目前许多研究表明，多囊肾并不是腹膜透析的禁忌证，国外有10%的腹膜透析患者原发病为多囊肾，而一些患有疝气的患者通过手术修补也可以获得腹膜透析治疗的机会。

血液透析是一种安全、方便的血液净化方法，它和腹膜透析各有优缺点。就费用而言，两者无明显差距，血透（每周3次）与腹透每日8000毫升置换液相当;就近期疗效而言，腹透的主要方式CAPD（连续性不卧床腹膜透析）不比血透差;至于远期疗效，血液透析占优，5年生存率达70%左右，最长的已生存25年以上。血液透析技术发展至今已有近百年的历史，目前已相当成熟。在国外，家庭血液透析亦不稀奇，当然，这需要在家里安装特殊的血液透析机以及相关设备，而患者及家属则需要接受较为专业的培训。相较医院的透析中心，家庭血液透析会让患者感觉更自由，时间上也更灵活。不适合血液透析治疗者比如婴幼儿、高龄、伴有严重的心血管疾病、血管条件差而无法建立血管通路、凝血功能异常、出行不方便者等。维持性血液透析患者都要建立动静脉内瘘作为血管通路，而部分自身血管条件较差的患者，动静脉内瘘术效果欠佳，无法满足血液透析对血流量的要求。

2腹透更值得推广

目前全世界选择血透患者约90%，而腹透只占10%。在我国，2012年有30万尿毒症患者透析，其中血透26万，腹透4万（据调查，我国有约100万～150万尿毒症患者因种种原因没有得到透析）。这主要是因为血透一般都是将患者集中在医院或透析中心，易于管理，推广起来容易;而腹透多为家庭式，需患者自我管理能力强才行。不过，腹透的发展比较迅速。比较而言，腹透是医学界近年来大力推广的透析方式，原因是腹透有如下优越性。

2.1透析效率高，对中分子物质清除好，对贫血及神经病变的改善优于血透，而透析性骨病通常较血透轻，血压控制亦较理想。

2.2适用范围广，可用于各种患者，安全而有效。腹透无需体外循环，心血管稳定性好，是伴有严重心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病及老年患者首选的透析方法。由于腹透饮食限制少，对儿童的生长发育影响小，且可免除透析时的穿刺痛苦，特别适用于儿童患者。不需要肝素化，有出血傾向的患者可采用腹透。

2.3 与其他透析方法比，腹透是最接近生理状态的疗法。腹透没有血液动力学的骤然变化和体液容量、血生化的起伏波动，从而避免或减少了由于内环境不稳定而产生的透析并发症如失衡综合征，心血管病变等。

2.4保持残存肾功能（肌酐清除率、尿量）比血透好。血透患者往往数周或数月就无尿，而CAPD患者的残存肾功能常常能在透析前的水平上维持较长时间。

2.5生活质量高，对生活、工作的影响较其他透析疗法小。腹透患者能自由活动，全日工作，而且操作易掌握，不需依赖机器或他人，可在家里进行透析，安全简单。患者更具独立性，能增强自尊和自信，提高生活质量。

在腹膜透析发展的最初阶段，相关技术还不成熟，需要患者用消毒液清洗透析管路，操作过程非常繁琐，容易因污染出现腹膜炎。目前，国内采用的系统是一次性双袋系统，无需消毒液，并大大简化了操作程序，减少了感染并发症。而现在自动化腹透机的使用，更使患者从白天手工透析中解放出来，而在夜间由机器代替操作，不影响患者的睡眠，一部分患者可以重返工作岗位。

3血透与腹透，并非水火不容

一般来说，患者在住院过程中，医生会根据其患者情况，如血管条件、血压控制情况、腹部有无手术疤痕及腹腔异物、有无出血及出血倾向、年龄及体质状况、家离透析中心的距离、自我管理能力和意愿，等等，来决定采用血透或腹透。选择透析方式的目标和原则是：第一，患者能生存下来，这是基本前提;第二，有生活质量，最好的质量就是能回归社会，即除了透析时间外，能像正常人一样工作、学习、社交;第三是考虑能活得长。

如果患者在恰当时机就开始透析，而不是到“山穷水尽”时才透析，则可以避免由于尿毒症时间过长，造成重要器官不可逆转的病变。当然也不主张还没达到透析标准就过早透析，因为这会使其较长时间段的非透析治疗无法发挥作用，还会造成医疗资源的巨大浪费。

血管条件好，动静脉造瘘易成功者;腹部有疤痕或腹膜失功或有疝气者;家离医院或透析中心距离近（不超过1小时路程）者，一般首选血透方式。如果患者自觉性强、生活有规律能自理，腹部无疤痕、无腹腔异物，且容易出血或有出血倾向者，则宜选择腹透方式。当然，如果条件均合适，既可做血透，也适合做腹透的，一般医生会让患者自行选择。

目前随着透析水平的不断提高，血透和腹透之间的选择界限没有以前那么明显了。例如，以往糖尿病肾病引起的尿毒症透析一般首选腹透，但近年来，因为管理方便，还是采取血透的更多。如果条件合适，有部分患者可以在充分透析一段时间后，选择肾移植。如果肾移植失败或若干年后移植肾失功，又能回过来继续做透析。因此，透析方式的选择，是在医患之间充分沟通的前提下，量身定做的个体化方案，并且随着情况变化可作出相应的调整。