耳鼻喉科患儿全麻术后恢复期躁动现状及影响因素分析

夏芙蓉, 周 敏, 官小莉

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 耳鼻喉科, 湖北 武汉, 430030)

恢复期躁动是全麻患者术后常见的并发症之一，相较于成人，儿童恢复期躁动发病率更高，国外报道达10%～67%[1]，国内报道在38.7%[2]。患儿一旦出现躁动现象，会呈现出不同程度的躁动和精神应激状态，严重者在术后还会出现新的适应不良，比如噩梦、哭泣、尿床、分离性焦虑和发脾气等行为[3]。目前，关于患儿恢复期躁动的研究人群主要集中在三、四级手术患儿，研究方向主要探讨的是麻醉科苏醒室患儿的躁动情况，缺乏对患儿安全返回病房后出现恢复期躁动的研究。而全身麻醉是耳鼻喉科患儿常用的麻醉方式，但是全麻术后患儿常出现易激惹、倔强或者不合作，甚至大声哭喊、全身手脚乱动、定向障碍等躁动现象[4-6]。全麻术后患儿恢复期躁动不仅容易造成手术切口裂开、手术部位出血、还易增加管路滑脱风险；同时，也间接影响照顾者的情绪，增加了医患沟通难度[7-10]。因此，本研究旨在调查耳鼻喉科患儿全麻术后恢复期躁动现状，并分析其影响因素，以期为临床护理人员制定针对性的干预措施提供一定的参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法抽取2018年7月—2019年7月医院耳鼻喉科接受手术的患儿作为研究对象。纳入标准：①既往无全麻手术病史；②既往无神经系统疾病；③住院择期手术患者；④年龄4～12岁。排除标准：①存在智力障碍、发育迟缓及行为障碍者；②术后需在ICU继续治疗观察者；③心肺肝肾功能明显异常者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法： 通过查阅国内外文献[11-12]、专家咨询(耳鼻喉科护理专家3名、耳鼻喉科教授2名，儿科护理专家2名，麻醉科护理专家1名，麻醉科教授1名)及回顾性分析患者临床资料(包括患儿人口学资料和疾病相关资料)，纳入以下因素以分析患儿全麻术后恢复期躁动的影响因素：性别、年龄、手术史、术后疼痛、术前血红蛋白、术前等待时间、术中有无使用拮抗剂、手术疾病种类、手术体位及手术时间。其中，对于涉及到的实验室检查数据，数值在该项目正常范围即为正常，在其范围外即为异常，血红蛋白正常值为(300～350)g/L；手术疾病种类分为腺样体肥大、慢性扁桃体炎、中耳炎、先天性耳前瘘管。术后疼痛评估标准，患儿采用改良面部表情评分法(FLACC)，从面部表情、腿部活动、体位、哭闹、可安慰度5个方面进行评分。

1.2.2 研究工具： 本研究采用Riker镇静-躁动量表(SAS)评估患儿全麻术后恢复期镇静-躁动程度，该量表是由Riker等[13]在20世纪90年代提出，最初用于评估成人ICU患者的镇静躁动状态，其内部一致性Kappa值0.92(P<0.001)。Namigar等[14]的研究亦证实SAS与Richmond镇静-躁动量表(RASS)呈高度相关(Kappa值0.93)，具有良好的效标效度。尽管国内目前没有关于SAS量表的信效度报道，但是其临床应用得到了推广和认可，其不仅在评估成人ICU患者镇静-躁动方面有优势[15-17]，而且将其用于支气管患儿麻醉用药剂量调整上效果显著[18]。Riker镇静-躁动量表由7个条目组成：每1个条目即代表患者所处的一种镇静躁动状态，7个条目分别对应7个分值(1～7分)，最低分值1分，代表不能唤醒；最高分值7分，代表危险躁动。SAS量表按条目分值进行躁动程度划分，不计总分，分值越高，代表躁动程度越重。原作者根据条目内容和分值分布，将SAS评估分值≤4分判定为无躁动，≥5分为躁动(5分为轻度躁动，6分为中度躁动，7分为重度躁动)。为了解SAS测量工具能否稳定地测量到本研究中要测定的事项，研究组方便抽样选取30例全麻术后患儿进行了预调查，其7个条目Cronbach′sα系数为0.782～0.870。

1.2.3 资料收集方法： 研究者对病区护士进行了专门的资料收集培训和SAS镇静-躁动评估方法培训，同时还设计了资料收集问卷，要求责任护士采用自填式方法收集2018年7月—2019年7月在科室住院行择期手术的患儿的病例信息，同时将每位患儿的SAS评估结果记录在问卷上。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 全麻术后患儿恢复期发生躁动情况

436例患儿有171(39.22%)例发生躁动，其中轻度躁动118例(27.06%)，中度躁动38(8.72%)例，重度躁动15(3.44%)例。

2.2 全麻术后患儿恢复期发生躁动的单因素分析

本研究将以有无躁动发生为检验变量，以患儿的人口学资料及疾病相关资料为分组变量，采用t检验和卡方检验来探讨影响患儿恢复期躁动发生率的影响因素。结果显示，有无手术史、术前血红蛋白、有无使用拮抗剂、年龄、术前等待时间及手术体位比较在全麻术后恢复期躁动发生率中差异无统计学意义(P>0.05)；不同性别、不同手术疾病种类、不同手术时间、不同术后疼痛在患儿全麻术后恢复期躁动的发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)见表1。

表1 436例患儿全麻术后恢复期躁动相关因素的单因素分析

2.3 全麻术后恢复期发生躁动的多因素分析

以是否发生躁动为因变量(无躁动=0，有躁动=1)，以单因素分析中有统计学意义的4个变量(性别、手术疾病种类、手术时间、术后疼痛)作为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，患儿全麻术后恢复期发生躁动的影响因素为：术后疼痛、手术时间及手术疾病种类 (P<0.05)，详见表2。

表2 436例患儿全麻术后恢复期躁动影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 全麻术后患儿恢复期发生躁动情况分析

本研究结果显示，耳鼻喉科患儿全麻术后恢复期躁动发生率为39.22%，发生率较高。卢桠楠等[2]研究的小儿外科患儿术后恢复期躁动发生率，发现高达38.7%的患儿在全麻术后存在不同程度的恢复期躁动情况。这可能由于小儿的解剖、生理和心理与成人不同，全麻术后恢复期具有一定的特殊性。而耳鼻咽喉科中耳、鼻、咽喉器官承担着听嗅觉、呼吸与平衡、发音、吞咽、交流和饮食等诸多生理功能，患儿术后疼痛不适感明显增强。另外患儿自主配合程度较低，主观感受强烈，手术造成了患儿与父母的分别，使患儿产生了分离性焦虑和恐惧，从而导致了躁动发生。

3.2 患儿全麻术后恢复期发生躁动的影响因素分析

3.2.1 手术疾病种类： 本研究结果显示，慢性扁桃体炎患儿更易发生术后躁动。慢性扁桃体炎患儿术后躁动发生率是先天性耳前瘘管患儿术后躁动发生率的10.948倍(P=0.002)，说明慢性扁桃体炎是患儿躁动发生的危险因素。分析原因，可能跟扁桃体的特殊解剖位置及术后疼痛、不适感强烈有关。咽喉部和气管内有丰富的压力，化学和温度感受器，感觉神经丰富，而慢性扁桃体炎手术在口腔内进行，手术直接刺激敏感的咽喉部，因此对各种刺激非常敏感，容易引起恶心、呕吐、咳嗽、心动过速、心律失常等[19]。而且扁桃体血运丰富，术后分泌物增多，手术创伤和器械压迫舌根造成舌腭咽水肿及呼吸通路的改变，也会影响患儿讲话，对外界感知力下降；加上慢性扁桃体炎患儿术后需严格禁食禁水6 h，导致口干、饥饿感强烈，舒适度降低，容易产生哭闹、不配合等负性情绪。先天性耳前瘘管通常可以在门诊行局麻下切除治疗，而收治入院的都是病情反复发作的，所以相对于其他手术疾病种类，先天性耳前瘘管患儿术后疼痛、不适感比较低。

3.2.2 手术时间： 本研究结果显示，手术时间是耳鼻喉科患儿全麻术后恢复期躁动的危险因素。手术时间≤0.5 h的躁动发生率是手术时间≥3 h躁动发生率的0.215倍(P=0.048)，手术时间0.5～1 h的躁动发生率是手术时间≥3h躁动发生率的0.190倍(P=0.009)，说明手术时间≤0.5 h或者手术时间0.5～1 h者术后躁动发生风险低于手术时间≥3 h者。分析原因，手术中无法实现家属陪伴需求，加上患儿年龄小，心理发育还未成熟，生活及情感方面对家属比较依赖，手术时间太长后易产生分离性焦虑[20]。其心理反应常表现为一系列的担心和恐惧，包括：对家长、家庭分离产生的焦虑，对陌生环境的不熟悉，对治疗和护理的恐惧，以及失去自由的感觉。由此可能会导致患儿出现哭闹、甚至逃避的心理应激反应，以及不配合治疗。Moore等[21]研究发现孤独、易激动、年龄小及父母术前焦虑是术后躁动发生的危险因素。随着手术时间的延长，患儿经受创伤、液体丢失及失血的风险随之增加，同时麻醉用药也增多，患儿的病理生理状况失衡，可增加麻醉恢复早期并发症的发生，更容易发生躁动[22]。

3.2.3 术后疼痛： 本研究结果显示，术后疼痛是耳鼻喉科患儿全麻术后恢复期躁动的危险因素。术后疼痛评分为0者躁动发生率是术后疼痛评分为7～10分的0.061倍(P<0.001)，术后疼痛评分为1～3分者躁动发生率是术后疼痛评分7～10分的0.170倍(P=0.004)，术后疼痛评分为4～6分者躁动发生率是术后疼痛评分7～10分的0.205倍(P=0.018)，说明疼痛评分越高，患儿术后发生躁动的风险越高。究其原因，术后疼痛可引起交感神经活动增强，易引起血压急剧升高、心动过速、呼吸浅促，还可能出现恶心、呕吐、手术切口缺血、水肿等症状[23]。另外患儿受多方面因素局限，难以合作，不能准确的描述疼痛的位置、性质和程度，加上认知有限，对疼痛有恐惧感，可能会出现全身乱动等回避动作来减轻疼痛，进而容易产生不合作、大声哭闹等情绪。而且小儿的疼痛阈值低于成人，疼痛发生后其生理、心理变化强烈，不能及时的进行自我调整，容易导致躁动的发生。王利等[24]的研究也证实了术后疼痛是患儿躁动的重要原因。

3.4 对策

3.4.1 加强术前评估及宣教： 针对患儿的年龄及手术疾病特点，采用图谱依托式健康教育，应用图谱教育资源来进行术前的全面健康宣教。采用自制的图片手册描述疾病的产生、机体的变化、治疗及预后、人际关系及社会家庭适应等方面，让患儿能正确认识到疾病治疗过程中可能对机体产生的负面影响及参与积极治疗的必要性，消除患儿的恐惧心理。

3.4.2 采用舒适护理干预: 在术前构建家庭支持系统，护士应该积极与家属沟通，让家属也能配合护士工作，给予患儿鼓励及支持，尽量让患儿能参与到住院相关事情决策中，让患儿感觉被关心、被尊重和被重视，从而消除患儿心中的孤独感，为患儿营造一个良好、舒适的环境，帮助患儿进行身体不适及情绪的调节，为患儿做好相关护理工作。

3.4.3 做好术后疼痛及不适感的处理： 手术疾病种类不一样，患儿术后疼痛和不适感也有差异。护士应根据患儿手术方式在术前给予针对性的健康宣教，教会患儿照顾者正确的疼痛管理方法。护士及患儿家属应与患儿积极交流，适当的抚摸拉近与患儿的距离，并多鼓励、表扬患儿，使患儿逐步认识疼痛不可怕，可以战胜，减少对疼痛的恐惧感；让患儿尽量回忆美好快乐时光；或者播放音乐、动画片等，投其所好，转移患儿注意力，缓解患儿的疼痛。如严重者可及时报告医生，遵医嘱给予相应的药物治疗。另外根据患儿手术中情况遵医嘱及时补充液体，保证充足的血容量。

综上所述，耳鼻喉科患儿全麻术后恢复期躁动发生率较高，其影响因素是多方面的，护理人员要根据不同的影响因素及时地给予针对性的护理干预，以降低患儿躁动发生率。本研究的不足之处在于研究的样本仅来源于1家三级甲等综合性医院，纳入的影响因素尚不够全面，有待于今后进行多地区多中心大样本的进一步探讨。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。