男性胰腺实性假乳头状肿瘤的CT特征分析

赵永刚 王明亮 黄素明 纪元 曾蒙苏

1浙江省宁海县第一医院放射科，宁海 315600；2复旦大学附属中山医院放射科 上海市影像医学研究所 复旦大学上海医学院影像学系，上海 200032；3复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

【提要】 回顾性分析103例经手术切除及病理学证实的胰腺实性假乳头状肿瘤(pSPN)患者的临床资料及CT资料，按性别分为男、女两组，比较两组间临床特征及影像学特征。结果显示，与女性组相比，男性pSPN患者往往年龄较大，临床症状比较少见，肿瘤体积较小，肿块内实性比例更高，钙化更常见，这些影像学特征有助于男性pSPN的诊断和鉴别诊断。

胰腺实性假乳头状肿瘤(pancreatic solid pseudopaillary neoplasm ，pSPN)被称为Frantz肿瘤、实体囊性肿瘤或实性假乳头状瘤，是一种罕见的胰腺低度恶性肿瘤，占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%，主要发生于40岁以下的女性[1-2]。男性pSPN患者少见，发病率仅为3.9%[1]，临床医师对男性pSPN影像学表现缺乏认识。本研究回顾性分析男性pSPN的临床特征和影像学特征，并与女性pSPN患者比较，旨在提高对本病的诊断准确率。

一、资料与方法

1．临床资料：回顾性分析2009年7月至2019年6月间复旦大学附属中山医院收治的103例pSPN患者。纳入标准：(1)术前未经过任何相关治疗；(2)入院后行CT增强扫描，明确胰腺内病灶；(3)无远处转移；(4)肿块切除后经病理检查证实为pSPN。按性别将患者分为男性组和女性组。

2．CT检查方法及图像分析：采用SOMATOM Definition AS及UIHCT40 CT扫描仪进行上腹部CT扫描，扫描前禁食8 h，口服清水500～800 ml。患者取仰卧位，扫描范围自膈顶至双肾下极。96例患者行常规平扫、增强动脉期和静脉期扫描。扫描条件：管电压120 kV，常规扫描层厚3～5 mm，层间距3～5 mm。经肘静脉由高压注射器注入非离子型对比剂(优维显或欧乃派克，300 mgI/ml)，剂量1.0～1.2 ml/kg，注射速率2～3 ml/s。动脉期采用对比剂跟踪触发扫描，触发阈值为100 HU，70～80 s行静脉期增强扫描。7例患者行胰腺周围主要动脉和静脉CT血管造影。经肘静脉由高压注射器注入非离子型对比剂(优维显，370 mgI/ml)，剂量1.2 ml/kg，注射速率3 ml/s。动脉期采用对比剂跟踪触发扫描，触发阈值为100 HU，55～60 s行门静脉期扫描。

由两位放射诊断科医师对图像进行分析，包括病灶的位置、最大径、形态、包膜、钙化、密度、囊实性比例、强化方式、邻近组织器官的侵犯、有无胰胆管扩张及胰腺萎缩等状况。意见不一时，由两位医师协商确定。7例行胰腺周围主要动脉和静脉CT血管造影扫描患者的病灶只做形态学分析，不进行增强程度分析。囊实性比例的测量方法：选取病灶最大层面，分别测量实性区域面积及总面积，计算实性区域百分比，将病灶分为囊性为主病灶(实性区域面积<30%)，囊实性病灶(实性区域面积为30%～70%)，实性为主病灶(实性区域面积>70%)。分别测定胰腺病灶实性区域及周围正常胰腺组织平扫、动脉期及静脉期的CT值，计算动脉期的强化程度(动脉期CT值与平扫CT值的差值)、静脉期的强化程度(静脉期CT值与平扫CT值的差值)及动脉期与静脉期的强化程度差异。

3．病理学检查：切除组织标本常规行病理学检查，由两位病理学医师进行读片。主要分析肿瘤的侵袭行为，包括周围正常胰腺组织侵犯、神经束侵犯、血管侵犯、邻近组织侵犯及淋巴结转移，将肿瘤分为侵袭性和无侵袭性肿瘤。

二、结果

1．男性组与女性组患者临床特征比较：103例pSPN患者均为单发病灶。男性组26例，年龄(42±13)岁，女性组77例，年龄(36±12)岁，男性组年龄明显高于女性组，差异有统计学意义(t=2.325，P=0.022)。男性组中4例有症状，包括上腹部疼痛2例，腹胀及上腹部不适各1例；女性组中32例有症状，包括上腹部疼痛18例，上腹部不适6例，腹胀3例，腰背部疼痛、纳差、黑便、剑突下疼痛、上腹部肿块各1例；男性组中22例及女性组中45例均无症状，男性组无症状患者占比明显低于女性组，差异有统计学意义(χ2=5.857，P=0.016)。男性组中10例病灶有侵袭性(10/26，38.5%)，女性组28例有侵袭性(28/77，36.4%)，两组肿瘤侵袭性的差异无统计学意义(χ2=0.037，P=0.848)。

2．男性组与女性组患者CT表现比较：男性组囊实性肿瘤占比、瘤内有钙化占比明显高于女性组，差异有统计学意义，而肿瘤部位、最大径、形态、边界、包膜完整性、出血、胰胆管扩张、胰腺萎缩的差异均无统计学意义(表1，图1～2)。

图2 6例男性胰腺实性假乳头状瘤伴不同形状钙化。男，35岁，胰颈部病灶内斑片状钙化(图2A)；男，40岁，胰头颈部病灶包膜蛋壳样钙化(图2B)；男，53岁，胰尾部病灶内花环样钙化(图2C)；男，45岁，胰尾部病灶内团块状钙化(图2D)；男，43岁，胰体部病灶内散在斑点状钙化(图2E)；男，61岁，胰体部病灶内斑条状、弧形钙化(图2F)

3．男性组和女性组患者肿瘤实性区域CT值的比较：96例CT增强扫描中男性25例，女性71例，两组患者pSPN的平扫、增强动脉期、增强静脉期的CT值，增强动脉期、静脉期的强化程度以及增强动脉期与静脉期的强化程度差异均无统计学意义(表2)。

表2 男性组与女性组胰腺实性假乳头状肿瘤患者病灶实性成分的CT值

讨论pSPN是一种罕见的胰腺低度恶性肿瘤，好发于年轻女性，尽管pSPN恶性程度较低，仍然有15%～20%的pSPN发生远处转移或局部浸润[1]。外科手术是唯一治疗pSPN的方法，85%～95%的患者得到治愈[1，3]，但不完全切除后可能发生复发和转移。总的来说，pSPN预后良好，5年生存率为95%～97%，10年生存率约为93%[1]。

Machado[4]、Sur[5]及Park等[6]研究结果显示，男性患者pSPN确诊时的平均年龄明显高于女性患者，本研究结果与其一致。Uchimi等[7]报道，男性pSPN更倾向于无症状，本研究结果也显示男性无症状患者明显多于女性。Machado等[4]认为男性肿瘤侵袭性更明显，肿瘤更易侵犯门静脉，所以应该更早地进行手术治疗。本组男性pSPN患者的侵袭性肿瘤占比较女性患者高，但差异无统计学意义。pSPN可以发生在胰腺各个部位，男性与女性患者肿瘤发生部位差异无统计学意义[8]。Sur等[5]和Park等[6]也认为pSPN发生部位无性别差异。Park[6]和Hu[9]等研究发现男性pSPN肿瘤最大径小于女性pSPN，本组男性患者的肿瘤最大径小于女性患者，但差异无统计学意义。

Sur等[5]报道，男性和女性患者的pSPN形状存在显著差异，大多数男性患者(75%)的pSPN呈分叶状，而女性患者以椭圆形(62%)常见，但本组男性和女性患者的肿瘤形状无明显差异。Park等[6]和Hu等[9]研究发现男性患者的肿瘤倾向于实性为主，本研究结果与其一致。钙化是pSPN的一个常见特征[10-11]。Shi等[12]报道的男性pSPN的钙化率(71.4%)明显高于女性(31.8%)。本研究103例肿瘤中49例有钙化，钙化可以出现在肿瘤的边缘、中心和包膜上，男性肿瘤的钙化率明显高于女性，提示肿瘤内钙化可能是男性pSPN一个特征性表现。出血也是pSPN的常见特征之一，因为肿瘤内大量脆弱、薄壁的血管缺乏有力的支架结构。出血可发生在囊性部分，表现为凝胶状或囊性组织，亦可发生在实性部分，表现为实性易脆组织。Anil等[12]和Choi等[13]认为肿瘤固体成分中丰富的血管和细小的血窦可能是肿瘤易出血的原因所在。本研究中男性患者pSPN瘤内出血率低于女性患者，与Shi等[14]研究结果一致。

肿瘤包膜完整与否是判断侵袭性pSPN和无侵袭性pSPN的重要依据。侵袭性pSPN大多数包膜不完整或无包膜，无侵袭性pSPN大多数包膜完整，厚度2～4 mm，均匀，包膜内壁光滑，增强后强化明显，与胰腺分界清晰，边缘光整[15-16]。本组男性和女性患者在肿瘤包膜、胰胆管扩张及胰腺萎缩等方面的差异均无统计学意义。Sur等[5]发现所有的男性患者和大多数女性患者的肿瘤呈不均匀渐进性强化，仅少许女性患者呈不均匀的非渐进性强化，男性和女性的pSPN动脉期绝对增强值及静脉期绝对增强值的差异无统计学意义[12]，本研究结果与其一致，但男性和女性肿瘤的强化方式无明显差异，大部分表现为动脉期轻中度强化，静脉期渐进性持续强化。

总之，pSPN在男性发生率非常低，与女性pSPN相比，男性pSPN患者往往年龄较大，临床症状比较少见，肿瘤体积较小，肿瘤内实性比例更高，肿瘤内钙化更常见，这些不同于女性的pSPN的影像学特征有助于男性pSPN的诊断和鉴别诊断。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突