氢化可的松联合维生素C和维生素B1治疗老年感染性休克的临床疗效

桑珍珍 王淑娟 王伟 冯顺易 王淑丽 李勇 (沧州市中心医院，河北 沧州 061001)

脓毒症患者的全身炎症反应强，大量炎性介质造成毛细血管内皮细胞的损伤，导致毛细血管通透性增加，该病理生理改变在感染性休克时尤为明显，即为毛细血管渗漏综合征(CLS)，导致患者病死率明显增加〔1〕。老年感染性休克患者，常合并基础疾病，病情发展迅速，死亡率明显升高。近年来研究报道，氢化可的松具有抗炎、抗过敏及抑制免疫等药理作用；维生素C，又名抗坏血酸，维生素B1又名硫胺素或抗神经炎维生素，均是抗氧化剂，可减轻低氧化应激反应，氢化可的松联合维生素C和维生素B1可用于脓毒症的治疗〔2，3〕，但其对CLS的疗效尚不明确。本研究旨在探讨低剂量氢化可的松联合维生素C和维生素B1注射液治疗老年感染性休克患者CLS的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用前瞻性随机队列研究方法，选取160例于2016年12月至2019年3月入住沧州市中心医院急诊重症监护室(EICU)的年龄60～85岁的感染性休克并发CLS的老年患者，基线情况具有可比性，且符合感染性休克的定义〔4〕，同时符合CLS的诊断标准〔5〕。排除标准：①合并肿瘤或免疫缺陷性疾病；②合并原发性肾上腺疾病；③发病前15 d内使用糖皮质激素治疗；④合并不明原因水肿的患者或失血性休克行液体复苏后的重症患者；⑤入住EICU时间<72 h者。随机分为对照组(n=82)和研究组(n=78)。对照组男40例，女42例，平均年龄(68±8.5)岁，观察组男40例，女38例，平均年龄(69±11.6)岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2分组和治疗 两组治疗均符合《2016年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》〔4〕，同时注意应用胶体，提高血浆胶体渗透压，注意毛细血管通透性，保证重要脏器灌注，保证组织供氧。研究组在常规治疗基础上，经深静脉持续泵入氢化可的松200 mg/d；维生素C注射液：1.0 g静点，3次/d；维生素B1注射液，50 mg鼻饲，3次/d，应用7 d。

1.3观察指标

1.3.1一般资料 两组入住EICU后，采集一般情况，包括年龄、性别、感染部位、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、去甲肾上腺素用量、乳酸(Lac)、B-型钠尿肽(BNP)、氧合指数〔OI，动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)〕、机械通气、急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分等。

1.3.2炎性因子、血管内皮细胞功能指标、氧合指数检测 入院当天(治疗前)及治疗24、72、96 h采集两组静脉血5 ml，离心(3 000 r/min)10 min，取血清于-20℃保存。用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、高迁移率族蛋白(HMG)B-1、内皮细胞特异性分子(ESM)-1、血管内皮生长因子(VEGF)的水平，步骤按说明书操作。并在同时间点抽血气。

1.3.3血流动力学参数的变化 记录患者治疗前、治疗后24、72、96 h的MAP、CVP、血管外肺水指数(EVLWI)。

1.3.4预后评估 治疗前至EICU治疗结束时评估患者APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、出院或转科时记录总EICU治疗时间、血管活性药物应用时间、机械通气时间、随访28 d病死率。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血清炎性因子水平和血管内皮细胞功能指标的比较 两组治疗前血清TNF-α、HMGB-1、ESM-1、VEGF水平差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后72、96 h两组血清TNF-α、HMGB-1、ESM-1、VEGF的水平均明显降低(P<0.01)；与对照组比较，治疗后72、96 h研究组上述指标均明显降低(P<0.01)，见表1。

表1 两组血清TNF-α、HMGB-1、ESM-1、VEGF水平比较

2.2两组治疗前后血流动力学参数和OI比较 两组治疗前各项参数差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗24、72、96 h两组CVP、MAP、OI均明显上升(均P<0.05)，与对照组比较，研究组上升明显(P<0.05)。两组治疗24、72、96 h后，EVLWI均明显下降，研究组EVLWI较对照组明显下降(P<0.05)。见表2。

2.3预后指标分析 治疗7 d后，与对照组比较，研究组APACHE Ⅱ评分、SOFA评分明显降低，机械通气时间、血管活性药物应用时间和EICU治疗时间明显缩短(均P<0.05)。与对照组比较，研究组28 d病死率未见明显降低，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组治疗前后血流动力学参数及OI的变化

表3 两组危重病评分、预后指标及病死率比较

3 讨 论

脓毒症系感染导致的宿主炎症反应失调引起致命性器官功能障碍〔4〕，而感染性休克，是脓毒症的一个亚型，是急诊及ICU住院患者主要死亡原因之一，老年感染性休克患者，常合并基础疾病，病情发展迅速，死亡率明显升高。CLS，系由创伤、感染、脓毒血症等病因所致毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，致毛细血管水肿，血浆蛋白渗透至组织间隙，临床表现为低血容量休克、急性肾缺血、低蛋白血症、组织水肿等，最终导致多器官衰竭死亡〔6,7〕。脓毒症所致的血管内皮细胞(VEC)损伤，进而出现微循环障碍，是导致器官衰竭的核心环节〔8〕。TNF-α是脓毒症时早期的炎症因子，HMGB-1是晚期炎症因子。ESM-1可反映血管内皮损伤严重程度〔9〕，而VEGF是导致毛细血管通透性增加的潜在因素〔10〕。通过脉搏指数连续心排量监测技术(PiCCO)检测的EVLWI能够反映肺血管的通透性(反映血管外肺水的多少)，间接评估全身毛细血管通透性状况〔11〕。对于CLS，目前国内外尚无特效治疗药物。

氢化可的松是肾上腺皮质类激素，具有抗过敏、抗炎、抑制免疫、保护血管内皮等多种作用，可更快恢复脓毒症患者血流动力学，保护脏器官功能〔12〕。维生素C具有多重功效，比如清除过氧亚硝酸盐、超氧化物，促进铁、叶酸的代谢，加快皮质醇、儿茶酚胺及加压素的形成，保护内皮祖细胞，延缓细胞的凋亡，调节免疫功能等〔13,14〕。Wang等〔15〕报道，静脉注射维生素C可减少ICU危重病人的血管紧张素用量、缩短机械通气的持续时间、降低死亡率。维生素B1做硫胺素，是参与三磷酸腺苷(ATP)合成的辅酶，在体内的总储量较小，脓毒症患者常常缺乏硫胺素，可导致充血性心力衰竭、周围神经病变、韦尼克脑病、脚气病、谵妄、胃肠功能障碍和不明原因的乳酸酸中毒，Attaluri等〔16〕报道，脓毒症患者静脉注射硫胺可纠正乳酸酸中毒，改善心功能，治疗谵妄。目前对于氢化可的松联合维生素C和维生素B1注射液在脓毒症中的作用，多与抑制炎症反应相关，尚未涉及CLS。

Rizzo等〔17〕报道，烧伤患者毛细血管通透性增加，导致蛋白质和液体渗漏到组织间隙，维生素C能在烧伤急性期有效减少液体的需求。Deleeuw等〔18〕报道，重度烧伤患者应用氢化可的松治疗，可减少蛋白尿、增加B-型钠尿肽(BNP)和减少液体复苏量，减少毛细血管渗漏，进而改善器官功能障碍。Balakrishnan等〔19〕报道，维生素C、维生素B1和氢化可的松联合使用可降低心脏外科感染性休克患者对血管加压素的需求。Litwak等〔20〕报道，维生素C、维生素B1和氢化可的松联合使用未降低脓毒症患者的死亡率。本研究结果与国内外报道〔17～20〕结果类似，进一步证实氢化可的松和维生素C和维生素B1注射液联合应用对CLS有明显的治疗作用。

综上，氢化可的松和维生素C和维生素B1注射液联合应用可有效降低老年感染性休克患者炎症反应及血管内皮细胞损伤，进而减轻CLS，改善血流动力学参数及氧合指数，缩短EICU 住院时间。然而，尚需要大样本、多中心的临床研究进行证实。