血清可溶性血栓调节蛋白、降钙素原预测老年急性呼吸窘迫综合征的预后价值

杨瑗 冯金花 李英兰 (青海省人民医院全科医学科，青海 西宁 810007)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内外各种疾病因素导致的急性、弥漫性肺损伤综合征，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，多继发儿童或老年人群的重症感染或创伤，具有较高的发病率和病死率。ARDS患者占入住重症监护病房(ICU)患者的10%以上，其病死率高达35%～60%〔1～3〕。尽管学术界针对ARDS的研究已经开展了数十年，但其发病和进展机制至今尚未明确，临床上也缺乏有效的治疗手段〔4〕。在ARDS的治疗中，主要依靠呼吸功能支持改善氧合、纠正低氧血症、降低呼吸机相关肺损伤来改善患者预后〔5〕，但临床研究〔6〕显示，低氧血症并不是导致ARDS患者死亡的主要原因，而以血管内皮损害为诱因的循环衰竭与患者不良预后密切相关。因此，需要通过综合评价器官循环状态来预测ARDS患者预后、指导临床治疗，目前临床上一般将急性生理与慢性健康状况评分系统 (APACHE)Ⅱ评分作为评价预后的常用指标，但其预测效率难以满足临床需求，特别是难以适用于合并基础疾病、器官功能储备能力较差的老年患者，故寻找和分析可用于预测老年ARDS预后的新型标志物成为重要的临床课题。可溶性血栓调节蛋白(sTM)、降钙素原(PCT)是近年来发现的新型血清标志物，本研究拟分析血清sTM、PCT预测老年ARDS预后的价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年1月至2019年10月青海省人民医院收治的186例老年ARDS患者作为研究组，同期年龄、性别与研究组匹配的100名体检者作为对照组，对两组血清sTM和PCT水平进行分析。两组研究对象或家属均签署知情同意书，研究方案经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：研究组均符合2011年ARDS定义工作组柏林会议制订的“柏林标准”中的ARDS诊断标准〔7〕，年龄均大于60岁，临床资料完整，入院后生存时间大于24 h。对照组均经临床检查排除呼吸系统疾病。排除标准：合并恶性肿瘤、心脑血管意外、免疫缺陷病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全、急性血栓性疾病的患者。

1.3预后随访 对研究组发病后28 d内死亡情况进行随访，并根据预后分为死亡组和生存组。

1.4临床资料观察 对两组年龄、性别构成、发病原因、病情程度及入院时的APACHEⅡ评分、氧合指数(OI)等进行对比。

1.5血清sTM、PCT水平检测 采集各组外周静脉血样本3 ml，研究组采样时间为入院次日，对照组采样时间为体检当日，在室温下静置2 h后以3 000 r/min(离心半径10 cm)的速度离心10 min，以微量取样器吸取500 μl血清样本，置于-18℃冰箱中保存待测，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)对血清sTM水平进行检测，采用免疫比浊法对血清PCT水平进行检测，检测仪器为AU640型全自动生化分析仪(日本奥林巴斯公司)，ELISA试剂盒购自美国R&D System公司，操作步骤严格按照使用说明书。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件，连续正态计量资料采用t检验，多组间采用单因素方差分析，两两比较采用最小显著差法(LSD法)，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级计数资料分布采用频数表秩和检验(Mann-WhitneyU法)，各指标预测患者预后的价值采用受试者工作特征(ROC)曲线分析，曲线下面积(AUC)作为衡量依据。

2 结 果

2.1老年ARDS患者预后情况 研究组88例(47.31%)发病后28 d内死亡。

2.2不同预后患者临床资料的比较 死亡组和生存组年龄、性别构成、发病原因及入院时病情程度、OI水平的差异均无统计学意义(P>0.05)，死亡组入院时APACHEⅡ评分显著高于生存组(P<0.001)。见表1。

表1 生存组和死亡组临床资料的比较

2.3各组血清sTM、PCT水平比较 对照组、生存组、死亡组血清sTM、PCT水平依次升高，总体和各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4血清sTM、PCT水平预测老年ARDS患者预后的价值分析 血清sTM水平、APACHEⅡ评分、血清PCT水平预测老年ARDS患者28 d死亡的AUC及灵敏度和特异度见表3、图1。

表2 3组血清sTM、PCT水平比较

表3 血清sTM、PCT水平及APACHEⅡ评分预测老年ARDS患者28 d死亡的ROC曲线分析

图1 血清sTM、PCT水平及APACHEⅡ评分预测老年ARDS患者28 d死亡的ROC曲线

3 讨 论

本研究结果提示，APACHEⅡ评分及血清sTM、PCT水平预测老年ARDS患者28 d死亡均具有一定的价值，但APACHEⅡ评分的灵敏度较低，不足以满足临床需要。ARDS的概念自1967年提出以来，随着保护性通气、液体管理、体外膜肺氧合等新型治疗手段的不断出现，轻度患者的病死率得到了降低，但中、重度患者病死率仍然较高〔8,9〕。尽管“柏林标准”对ARDS的诊断准确率较高且提出了根据OI水平进行病情分级的观点，但有的学者提出“柏林标准”的诊断特异度不高，难以用于评估ARDS的预后〔10〕。研究〔11,12〕显示，血小板计数、D-二聚体水平、可溶性晚期糖基化终产物受体、促血管生成素-2等多种血液标志物均与ARDS患者的预后具有相关性，然而这些指标的可靠性尚需证实，APACHEⅡ评分仍然是临床应用最广泛的预后评价系统。在相关报道〔13〕中，研究者提出，APACHEⅡ评分为15～25分是影响ARDS患者预后的独立因素，这与本研究结果一致。本研究结果提示，血清PCT水平预测老年ARDS患者的灵敏度较高，但特异度较低，研究〔14～16〕结果中，学者们报道了血清PCT在预测社区获得性肺炎、感染性休克、脓毒症等感染性疾病导致的ARDS预后中具有较高的价值，主张将PCT与OI、D-二聚体等指标进行联合应用，这可能是由于PCT在指示细菌性感染发生和发展中具有较高的准确性，而本研究选取的研究对象发病原因比较复杂，故PCT预测其预后的特异性较低。

本研究结果提示，血清sTM水平预测老年ARDS患者28 d死亡的特异度虽高于APACHEⅡ评分，但灵敏度仍然较低，而将血清sTM与PCT进行联合检测能够显著提高预测效率。血栓调节蛋白(TM)是一种在血管内皮等细胞表面表达的糖蛋白，能够通过抑制细胞增殖和黏附来维持内皮微循环，还能够通过活化C蛋白、抑制高迁移率族蛋白B1、结合脂多糖的Lewis Y抗原等机制发挥抗炎作用，并具有活化纤溶抑制物、抗凝血等多重生物学功能。研究〔17,18〕已证实，吸烟及急性感染等对肺部的损害机制均与抑制TM表达和功能有关，TM已成为炎性相关疾病治疗中的重要药物靶标之一。sTM是血管内皮细胞在炎症损害及缺氧的影响下出现痉挛、组织缺氧水解而释放产生的TM胞外部分可溶性片段，能够有效反映内皮细胞受损伤程度。研究〔19,20〕中报道了血清及支气管肺泡灌洗液中sTM水平与急性肺损伤及ARDS的预后有相关性，但其报道的灵敏度和特异度差异较大，这可能与选取的研究对象异质性有关。研究〔21,22〕结果显示，在ARDS的不同阶段，患者的内皮细胞功能损伤程度也不同，sTM升高可能对于ARDS发生的指示性不强，但与疾病严重程度和休克的发生密切相关，这提示了sTM能够准确地反映ARDS患者的肺血管内皮炎症损害程度，从而与预后具有相关性，本研究将sTM与PCT联合应用，同时反映了患者感染程度和炎症损害程度，进而提高了对预后的预测效果。

综上，APACHEⅡ评分及血清sTM、PCT水平预测老年ARDS患者28 d死亡均具有一定的价值，但在单独应用时均有一定的局限性，将血清sTM、PCT水平联合应用能够提高预测效果。