个体化营养治疗对老年慢性心力衰竭患者心功能、炎症反应及转归的影响

李伟 王国玉 张海峰 王淼 霍静 蒋海森 赵翠

(承德医学院附属医院老年病科，河北 承德 067000)

心力衰竭是因心肌梗死、心肌疾病或血流动力学负荷等因素引起的心肌损伤，而造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下，而慢性心力衰竭是指持续性心力衰竭状态，可稳定、恶化或失代偿〔1〕。机体长期处于肺循环、体循环瘀血，将严重影响呼吸、消化等系统功能，随着病程的迁延，患者容易出现营养不良，尤其是老年患者〔2〕。既往研究显示，老年慢性心力衰竭患者营养状况与其预后密切相关，营养不良将引起心肌供能不足，仅提高心肌动力并无法有效解决心肌功能损伤〔3〕。因此，近年来已有营养支持措施干预慢性心力衰竭患者，以期改善预后〔4,5〕。但国内营养治疗尚处于起步阶段，大多为经验性营养供给，缺乏营养学专业性。本研究观察个体化营养治疗对老年慢性心力衰竭患者心功能、炎症反应及转归的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 筛选2016年12月至2018年12月承德医学院附属医院老年病科的老年慢性心力衰竭患者116例，年龄61～84岁，平均年龄(78.29±7.85)岁；男68例，女48例。采用随机单盲法分为对照组和观察组，每组58例，入组前充分告知患者或家属研究内容和具体营养方案，均签署知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会审批。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，见表1。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：患者符合Framingham慢性心力衰竭诊断标准〔6〕；年龄>60岁；左心室射血分数(LVEF)<40%；符合纽约心脏病协会颁布的心功能分级Ⅲ、Ⅳ级者〔7〕。排除标准：入院前接受专业的营养支持治疗；甲状腺功能异常；严重精神疾病；嗜酒或长期服用抗精神疾病药物；合并严重感染、中毒等可能导致脑部疾病者；恶性肿瘤、自身免疫系统疾病、结缔组织病、血液系统疾病；严重老年痴呆；严重肝肾功能不全；言语障碍，无法正常沟通；生活完全不能自理者；无法进行营养评估者。

1.3微型营养评估(MNA)〔8〕采用MNA评价患者营养状况，包括人体测量(体质指数、上臂围、小腿围及近3个月体质量丢失)、整体评价(生活、心理、用药情况、医疗及疾病状况等)、膳食评定(食欲、每日膳食情况、摄食行为模式等)及主观评定(自我评价健康及营养状况)4个部分，共18个问题，总分为30分，其中MNA评分<17分即营养不良。

表1 两组基线资料比较

1.4营养支持 两组均接受常规抗心力衰竭治疗，对照组给予传统营养支持治疗，常规饮食指导结合肠内营养，口服肠内营养剂短肽型肠内营养剂(百普素)，无法口服或拒绝口服者经鼻饲输注，根据耐受情况调节剂量，使患者每日能量维持在2 000 kCal左右。观察组给予个体化营养支持治疗，专业营养师通过评定患者自身营养状况、膳食摄入情况和疾病情况，制定个体化营养方案，包括百普素、肠外营养(由锁骨下静脉或周围静脉置管补充能量、维生素、电解质及微量元素等)，定期评估营养状况，及时调整营养方案。两组营养支持治疗4 w。

1.5观察指标 治疗前后检测下述指标：(1)营养相关指标，包括MNA评分、总蛋白(TP)、血红蛋白(HGB)及白蛋白(ALB)；(2)心功能指标，包括LVEF、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、心输出量(CO)及每搏输出量(SV)；(3)炎症指标，包括C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6及肿瘤坏死因子(TNF)-α；(4)B型钠尿肽(BNP)水平；(5)转归情况，包括不良反应情况、住院时间及死亡率。

1.6统计学方法 采用SPSS18.0软件，正态分布的计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组营养相关指标的比较 两组治疗前营养相关指标，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组MNA评分、TP、HGB及ALB水平均高于同组治疗前(P<0.05)，且观察组各指标均高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组心功能指标的比较 两组治疗前心功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组LVEF、CO及SV均显著高于同组治疗前，LVESD和LVEDD均显著低于同组治疗前(P<0.05)，且观察组各指标变化程度均显著大于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组营养相关指标的比较

表3 两组心功能指标的比较

2.3两组炎症指标及BNP水平的比较 两组治疗前炎症指标和BNP水平差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组CRP、IL-6、TNF-α及BNP均显著低于同组治疗前(P<0.05)，且观察组各指标均显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4两组转归情况的比较 营养支持治疗期间，两组均出现不同程度的腹痛腹胀、腹泻及恶心呕吐等不良反应，调整营养方案(剂量、输注速率及营养比例)后消失；两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组住院时间〔(36.7±8.2)vs(43.5±10.3)d；t=3.934,P<0.001〕和病死率显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 两组炎症指标及BNP水平的比较

表5 两组不良反应及比较〔n=58，n(%)〕

3 讨 论

研究显示，慢性心力衰竭发展过程中，不仅出现心室重塑、相关神经内分泌功能紊乱，其心肌能量代谢途径也呈异常状态，而心肌能量代谢异常又可加重心室重塑，促进心肌缺血缺氧，恶化心肌损伤，产生恶性循环〔9〕。另外，肺循环及体循环长期瘀血将累及胃肠道，患者会出现恶心、少食及厌食等表现，故慢性心力衰竭患者多存在营养不良，尤其是老年患者〔10〕。营养不良是老年心力衰竭患者常见的并发症，也是其不良预后的主要危险因素之一〔11〕。因此，早期规范营养管理可缓解患者营养不良状态，避免营养不良副作用。营养治疗过程中，除了满足患者能量和营养素的需求，还要避免过度营养引起的并发症，故准确评估患者营养状况显得尤为重要。MNA主要用于老年人营养状况的评价，既是营养筛选工具，又是评估工具，且不需要侵入性检查〔12〕。

目前，肠内营养支持已成为临床营养支持的主要方式，其在预防感染和代谢并发症、减少肠道通透性、防止细菌移位等方面较肠外营养有明显优势〔13〕。由于老年患者常伴有不同程度胃肠道功能损伤，而且慢性心力衰竭会加重老年患者胃肠道反应，影响正常饮食，肠内营养通过口服或鼻饲给予，可促进胃肠道蠕动，有助于胃肠道功能恢复，缩短肠外营养时间〔14〕。本研究中个体化营养治疗，结合肠内、肠外营养不仅维持机体营养供需平衡，而且适当补充维生素、电解质及微量元素等可有效改善机体代谢，提高免疫力，对于患者营养状况的改善效果明显优于传统营养方案，与王雷等〔15〕研究结果相似。另外，两组营养治疗过程中均出现不同程度腹痛腹胀、腹泻及恶心呕吐等不良反应，及时调整营养途径和营养比例后症状消失；提示个体化营养治疗更易达到最佳营养效果，可更好改善患者临床转归。

本研究结果显示，个体化营养治疗还可提高患者心功能，降低炎症反应。考虑老年慢性心力衰竭患者胃肠功能减弱，故延长疗程至4 w，治疗后两组心功能均明显改善，与既往研究相符〔16〕，可能是营养治疗为患者心肌收缩提供所需能量，辅助常规抗心力衰竭治疗，提高心肌收缩能力。个体化营养治疗主要针对不同个体具体情况制定，规范机体每日液体输入量，减轻心脏负荷和肝肾代谢压力。炎症反应是诱发心肌损伤的主要因素，可直接影响心脏血流动力学，介导心室重塑过程，降低患者心功能〔17〕。据报道，炎症反应是心力衰竭主要的病理基础，减轻机体炎症反应将有助于减缓疾病进展〔18〕。本研究中，改善患者营养状况后，机体免疫功能和抗病能力均提高，能更好地调节炎症因子水平。

综上，个体化营养治疗可有效改善老年慢性心力衰竭患者营养状况、心功能及炎症反应，其临床转归情况明显优于传统营养治疗。本研究局限在于，纳入病例数较少，且缺乏远期随访观察，后续将加大样本量、延长随访时间，进一步探究个体化营养治疗在老年慢性心力衰竭患者中的临床价值。