股骨骨折手术患者标准化功能锻炼模式临床研究

黄娟娟，韦艳新，韦贵珠，姜红卫，韦仁杰，秦玉梅，蓝婉婕，韩苗

股骨骨折手术治疗的目的是重建骨解剖结构，最大限度恢复肢体的正常功能，康复功能锻炼是骨折治疗的原则之一，术后积极主动、循序渐进持续的康复功能锻炼是帮助患者恢复肢体功能的关键环节[1]。研究表明，康复功能锻炼对术后的肢体功能恢复有直接影响，不重视康复功能锻炼的患者术后并发症、关节活动受损的发生率高[2-3]。如何对股骨骨折术后患者康复功能锻炼进行管理，提高其锻炼的积极性、主动性和依从性一直是骨科医护人员关注的热点。标准化护理模式是由护理人员针对某种疾病或手术的诊断、检查、检测、治疗、康复和护理所制定的一种有严格工作顺序、有准确时间要求的照护计划，使患者得到最佳的医疗护理服务[4]。既往我院采用快优临床护理路径、无栓病房、标准化个案等对股骨骨折患者康复功能锻炼进行管理，虽然取得较好效果，但在实施过程中发现未能充分利用患者及家属功能，患者作为锻炼的主体成为被动接受者，家属成为旁观者。为提高患者和家属的积极主动性，充分发挥家属功能，2019年1～11月我院以患者健康为中心，以家庭为单位，采取医生、护士、患者及家属(陪护人)四方参与的标准化功能锻炼模式对股骨骨折患者进行管理，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院骨创伤外科收治的股骨骨折患者为研究对象。纳入标准：①新鲜闭合性骨折，经X线摄片和CT证实为股骨骨折；②均在硬腰联合麻醉下行微创经皮钢板内固定手术；③患者神志清醒，能进行正常的沟通交流；④患者及家属知情同意，自愿参与。排除标准：①陈旧性骨折，病理性骨折；②有精神或认知功能障碍；③合并心、肝、肺、肾、脑等器官疾患。按上述标准共纳入患者320例，按时间段分组:将2018年1～12月收治的160例作为对照组，2019年1～11月收治的160例为观察组。两组一资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1功能锻炼方法

对照组：实施股骨骨折围手术期常规护理，加强血栓风险和疼痛评估，根据评估结果予个性化的预防血栓护理、三阶梯式镇痛、多模式康复功能锻炼等。出院后每周电话随访1次至术后30 d。观察组在对照组护理管理的基础上，采用由医生、护士、患者及家属(陪护人)四方参与的标准化功能锻炼模式对股骨骨折患者进行护理，至患者术后30 d。具体措施如下。

1.2.1.1标准化功能锻炼模式团队 本病区医生15人、护士26人均参与其中。总住院医师负责技术指导；责任护士组长担任组长，负责本课题的全面统筹工作，主导并负责落实个体化标准化功能锻炼方案。将住院医师1人和责任护士2人设为1个责任小组共8组，由责任护士担任小组长；责任小组负责本组患者和家属个体标准化功能锻炼方案的制定和实施。

1.2.1.2护理方法 ①评估。患者入组后，由各责任小组与患者及其家属进行深度沟通交流，详细讲解本课题的内容、优势、实施的目的、意义和方法。评估患者和家属的性格特征、个性特点、家庭状况，对疾病的心态和自我控制能力。采用Harris量表、Barthel指数评分量表、Lysholm膝关节功能评分量表及数字等级评定量表(NRS)对患者进行髋关节功能评分、日常生活活动能力指数评分、膝关节功能评分及疼痛评估。②计划。根据上述评估结果，参照相关文献[5-8]拟出提纲，由主治医师与责任护士邀请患者及其家属共同探讨制定个体化“股骨骨折术后康复功能锻炼路径表”(见样表1)、实施方案、细化人员职责(包含患者和家属)和日锻炼计划，预设最终目标及措施。同时与家属签订功能锻炼督导协议，要求家属遵照个体化的康复功能锻炼路径表的动态调整对患者的锻炼行为进行跟进和督导，过程中有疑问和问题可直接与责任护士或主管医生反馈，共同协商解决。③实施。术前1 d责任护士将“股骨骨折术后康复功能锻炼路径表”发放给患者及其家属，同步进行路径表各锻炼项目的目的、方法、步骤和注意事项等知识的健康教育，并行床旁示范，直至患者和家属都理解并熟练为止。术日起，在责任护士指导及床旁示范下，由陪护家属协助和督导患者每日按照路径表中的训练计划按质按量完成各康复功能锻炼项目，并做好锻炼日志记录。每周五下午根据患者术后康复情况，将同步锻炼的患者及其家属集中在康复功能锻炼室，在责任护士带领下进行集体康复功能锻炼，每次15～30 min。出院后各责任小组建立微信群并将本组患者及家属纳入群中进行管理，由家属督导患者坚持执行每日的锻炼计划并做好日志记录，同时拍锻炼短视频于21:30前发至微信群，每日1次。④质量控制。住院期间责任护士每日下班前(17:00～17:30)检查本组患者当日功能锻炼的掌握和执行情况，对未完成当日锻炼任务的患者了解原因，对懒怠者进行批评并现场督促其立即完成，否则责任护士不能交班。出院后患者由各组小组长每日微信群检查1次，每周微信群召集所有患者及家属互动1次，对本周患者的功能锻炼情况进行反馈、总结、分析，并给予适度的表扬和批评；必要时进行一对一微信语音和视频指导。

样表1 股骨骨折围手术期康复功能锻炼路径表

1.2.2评价方法 术后30 d由科研小组2名成员电话通知患者回院复查，分别对两组患者的各项观察指标进行测评、统计和比较。①临床疗效。按股骨骨折疗效评价标准[9]分为无效(术后出现并发症，切口未愈合)、有效(无术后并发症，切口Ⅱ期愈合)、显效(恢复好，无术后并发症，切口Ⅰ期愈合)。总有效=显效+有效。②术后并发症。按并发症诊断标准统计下肢深静脉血栓[10]、坠积性肺炎[11]、手术切口感染[12]、关节僵硬[13]发生情况。③康复功能锻炼优良率。术后30 d根据Harris髋关节评分标准[14]测定两组患者髋关节功能改善程度，总分0～100分，<70分为差，70～79分为可，80～89分为良，≥90分为优。

1.2.3统计学方法 采用SPSS16.0软件对数据进行处理，行t检验，χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组临床疗效比较 观察组无效6例、有效59例，显效95例，总有效率为96.25%(154/160)；对照组无效15例、有效77例，显效68例，总有效率90.62%(145/160)。两组总有效率比较，χ2=4.128，P=0.024。

2.2术后30 d两组并发症发生率比较 观察组发生4例，发生率为2.50%(下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、手术切口感染、关节僵硬各1例)，对照组发生13例，发生率为8.12%(4种并发症依次为4、3、1、5例)，两组比较，χ2=5.032，P=0.025。

2.3术后30 d两组Harris髋关节评分优良率比较 观察组评分优良150例(93.75%)，差可10例(6.25%)，对照组优良128例(80.00%)、差可32例(20.00%)，两组比较，χ2=13.265，P=0.000。

3 讨论

3.1医护患及家属参与的标准化功能锻炼模式能提高股骨骨折临床疗效，减少并发症的发生 从本研究结果可见，观察组临床疗效总有效率显著高于对照组，并发症发生率显著低于对照组(均P<0.05)，说明医生、护士、患者及家属四方参与的标准化功能锻炼模式有利于提高疗效，减少并发症的发生。分析原因可能为：本功能锻炼模式中，医护人员引导患者和家属参与个体术后康复功能锻炼计划、方案和路径表的制定，有利于提高患者执行计划的主观能动性、积极性和自我管理能力；家属参与协同管理能监督患者锻炼计划的执行情况并及时进行反馈。研究报道，家属作为患者主要的社会支持系统，其理解、支持及配合在骨折患者的治疗过程中起着至关重要的作用[15]。受疼痛、患者及其陪护家属对疾病认知、康复预期、患者焦虑等多因素影响，骨折术后患者康复功能锻炼依从性差，术后并发症发生率高，患肢功能恢复不尽理想，本研究观察组医护患家属四方配合弥补了对照组未充分发挥家属功能等护理措施的不足，更利于提升患者功能锻炼的依从性，减少术后并发症的发生。

3.2医护患及家属参与的功能锻炼模式有刊于提高功能锻炼效果 本研究结果显示，观察组髋关节功能优良率显著高于对照组(P<0.01)，说明本功能锻炼模式可提高患者功能锻炼效果，有利于手术康复。分析原因为：对照组效果不如观察组，可能与医护人力、时间等资源限制；繁杂的康复锻炼内容患者掌握困难；出院患者脱离医护人员的督导惰性增加；家属对疾病认知不足，无原则无条件满足患者要求，降低康复功能锻炼的质量；忽略了家属的优势和功能等因素有关。而观察组在对照组的基础上，针对其薄弱点，采取从患者入组开始，医护患及家属四方共同制定康复功能锻炼路径表、实施方案、细化人员职责和日计划、设定目标，家属签订功能锻炼督导协议，护士对家属进行指导和床旁示范等，弥补了对照组中患者被动接受，家属旁观的不足，提高了患者对康复功能锻炼的积极性和主动性，增强了家属的参与性。同时细化的日康复锻炼计划能使患者及家属循序渐进地接收康复锻炼的相关知识，克服了常规出院指导填鸭式知识灌输方式，提高了患者和家属对功能锻炼知识的掌握；与家属签订功能锻炼督导协议提高了家属的责任感，微信群互动、每日视频打卡等方式均能督导患者更好地坚持居家功能锻炼和保证锻炼质量。

随着医学科学、微创技术的发展，术后患者住院时间缩短、居家康复护理会成为未来的发展趋势，居家护理中家属的重要性更为凸显，医护患及家属四方参与的护理管理模式将更为符合社会发展需要。医护患及家属四方参与的护理管理模式在骨科围手术期的应用，尚处于初始阶段，研究时间尚短，有待继续探讨远期效果。