家庭医生团队-全专云平台协同管理冠心病PCI术后患者效果分析

邹晓鸿 邓雯予 王海琴 顾洪安

摘 要 目的：探討家庭医生团队-全专云平台协同管理冠心病PCI术后患者的效果。方法：选取辖区内2016年1-12月首次行PCI术后患者127例，随机分为干预组64人和对照组63人。对对照组患者进行常规随访；对干预组患者进行家庭医生签约，家庭医生团队-全专云平台协同管理，并提供家庭医生服务、全专云平台咨询问诊、预约转诊、会诊、协助诊疗等服务。随访时间为2年，比较两组患者的生活质量、满意度评估及年诊疗费用。结果：干预组患者的生活质量量表中的生理机能、一般健康状况、精力、社会功能、精神健康评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组男性患者的满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组患者在二级医院、三级医院的年诊疗费用及年合计费用均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：家庭医生团队-全专云平台协同管理可以提高冠心病PCI术后患者生活质量，提高患者社区就诊满意度，降低诊疗费用。

关键词 冠心病；经皮冠状动脉介入术后；家庭医生团队；全专云平台；健康管理

中图分类号：R193 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）20-0050-04

Analysis of the effect of collaborative management of patients with coronary heart disease after PCI by the general practice-specialist cloud platform

ZOU Xiaohong1， DENG Wenyu1， WANG Haiqin2， GU Hongan3

（1. Department of General Medicine of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 2. Department of Prevention and Health Care of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 3. Directors Office of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of the general practice-specialist cloud platform for collaborative management of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods： A total of 127 patients who underwent PCI for the first time from January to December 2016 were selected in the jurisdiction， and randomly divided into an intervention group with 64 cases and a control group with 63 cases. The patients in the control group received conventional follow-up； the patients in the intervention group were signed by family doctors， and managed with the general practice-specialist cloud platform that provided family doctor services， consulting and consultation services on the general practice-specialist cloud platform， appointment referral， consultation and assistance in diagnosis and treatment. The followup time was 2 years， and the quality of life， satisfaction evaluation and annual cost of diagnosis and treatment were compared between the two groups. Results： The scores of physiological function， general health status， energy， social function， and mental health in the quality of life scale in the intervention group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the satisfaction scores of male patients in the intervention group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The annual diagnosis and treatment expenses and total annual expenses in patients in the intervention group in the secondary and tertiary hospitals were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The collaborative management of the general practice-specialist cloud platform can improve the quality of life patients with coronary heart disease after PCI， improve the satisfaction of patients and reduce the cost of diagnosis and treatment.

KEY WORDS coronary heart disease； after percutaneous coronary intervention； family doctor team； general practicespecialist cloud platform； health management

冠心病是老年人群常見病、多发病。《中国心血管病报告2018》指出我国冠心病患病率呈逐年上升趋势[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病最主要、最有效的治疗方式[2]。PCI术并非彻底治疗冠状动脉粥样硬化，不能阻止其进程，所以术后的二级预防意义重大[3]。有研究表明，PCI术后患者回归社区，在家庭医生管理下有较好的效果[4]。全专云平台是区域“互联网+分级诊疗”医疗服务新模式，实现了借助互联网的远程医疗。社区卫生服务中心可向全专云平台提出医疗咨询或会诊的请求，也可为患者预约到上级医院就诊、检查或住院。本文旨在评价家庭医生团队依托上海徐汇区全专云平台管理冠心病PCI术后患者的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取辖区内2016年1-12月首次行PCI术的冠心病患者127例，通过简单随机抽样的方法分为干预组和对照组。干预组有患者64例，其中男性41例，女性23例，平均年龄（66.36±6.49）岁，平均病程（8.39±3.52）年；对照组有患者63例，其中男性33例，女性30例，平均年龄（66.61±6.55）岁，平均病程（9.12±2.21）年。两组患者的性别分布、平均年龄和平均病程差异无有统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）于2016年1-12月首次行PCI术，且居住在本辖区内；（2）年龄在75岁以下；（3）意识清楚，语言表达能力正常；（4）病情相对稳定；（5）签署知情同意书，同意接受随访观察。排除标准：（1）有严重心脑血管合并症；（2）既往有精神病史；（3）有严重认知障碍；（4）不同意接受随访观察者。

1.2 方法

对对照组患者采用传统的自由就诊模式。按照现行的管理方法，在出院第1、3、6、12个月进行电话随访。随访内容包括症状改善情况，血压、血糖、血脂等的变化，药物使用情况，以及生活方式的改变等。

对干预组患者采用家庭医生团队-全专云平台协同管理。经与家庭医生签约的患者在二、三医院开具的处方，可由平台延伸至社区卫生服务中心继续开具，全部实行零差价。通过云平台咨询后，家庭医生可将患者优先转诊至二级医院心内科专科进一步诊疗，可预约三级医院行年度复查。家庭医生团队-全专云平台协同管理内容包括（1）家庭医生团队服务。由家庭医生团队对冠心病PCI术后患者开展健康管理，包括冠心病相关知识讲座；结合患者的血压、血脂、血糖以及吸烟、饮酒等不良生活行为制定个体化的健康管理方案，每月进行1次随访，并针对各阶段的随访情况提出合理的改进建议。（2）全专云联合诊疗协同管理。上海徐汇云医院创建“互联网+分级诊疗”医疗服务模式。以“视频看医生”为核心，建立“全专云平台”，与社区医疗信息系统互联互通，提供实时咨询与会诊，预约上级医院就诊、检查或住院。

1.3 评价方法和指标

干预2年后，对两组患者的生活质量、满意度及医疗费用进行比较。调查员均经过培训。使用《SF-36健康状况调查问卷》进行生活质量自我评价[5-6]。生活质量包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度，其分值范围为0～100分，得分越高所代表的功能损害越轻，生活质量越好，各维度得分<60分说明生活质量较差。用自行设计的满意度调查问卷对两组患者进行满意度调查。内容包括对社区开具药物、社区门诊服务、冠心病高危因素控制情况、疾病管理等的满意度。通过家庭医生签约服务平台获得患者2年内的费用支出情况，对照组通过2年内每次就诊时发票数额的相加获得费用支出情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预后两组患者生活质量比较

干预组患者的生理机能、一般健康状况、精力、社会功能、精神健康得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；躯体健康总测量、心理健康总测量的得分和总评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 干预后两组患者满意度得分比较

干预组男性的满意度平均评分为（12.85±2.23）分，对照组男性的满意度平均评分为（11.44±2.22）分，差异有统计学意义（t=2.71，P>0.05）。干预组女性和对照组女性满意度平均评分分别为（11.69±2.61）分和（10.88±1.95）分，差异无统计学意义（t=1.24，P>0.05）。在社区服务满意度中，患者对冠心病危险因素的控制的满意率最高，为92.8%，对健康教育的满意率为82.4%，对云平台咨询的满意率为78.3%，对优先转诊的满意率为76.7%。对服务不满意的地方主要在于社区卫生服务心开具药物数量、种类的限制（73.1%），67.2%的患者希望拓展社区健康讲座内容。

2.3 两组患者诊疗费用比较

干预组在二、三级医院的诊疗费用以及合计费用低于对照组，在社区卫生服务中心的诊疗费用高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001，表2）。

3 讨论

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》指出，冠心病PCI术后管理、积极进行康复及合理的药物治疗等二级预防措施对于改善预后至关重要[7]。2015年11月上海市推行了“1+1+1”医疗机构组合签约（通过家庭医生签约平台，居民自由选择签约1名社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医疗机构、1家市级医疗机构），家庭医生团队成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”，可提高签约居民依从性和满意度，构建合理的分级诊疗格局[8]。全专云平台是区域“互联网+分级诊疗”医疗服务的新模式。

随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，现代健康观强调的是人的生理、心理和社会属性的紧密结合。本次研究结果显示，通过2年的健康管理和干预，冠心病PCI术后患者的生理机能、一般健康状况、精力、社会功能、精神健康、躯体健康总测量、心理健康总测量和总评分得分均优于对照组，说明家庭医生团队-全专云平台协同管理能有效提高冠心病PCI术后患者的生活质量[9-11]。

本次研究结果显示，干预组男性患者的满意度评分明显高于对照组；两组女性患者的满意度评分差异无统计学意义，可能与女性对家庭医生服务的期待值更高有关，提示在今后工作中应更加关心女性的心理诉求。在社区服务满意度中，患者满意度较高的是冠心病危险因素的控制情况、社区健康教育与云平台咨询、优先转诊、会诊、住院；不满意的地方主要是社区药物数量限制，种类限制；希望拓展社区健康讲座内容。

家庭医生作为社区居民的“守门人”，可通过有效家庭医生签约服务模式，借助全专云平台拓展服务内容。社区卫生服务中心通过延伸上级医院处方，吸引患者社区就诊，规范化管理。有研究显示，冠心病患者PCI术后社区卫生服务中心就诊，社区的氯吡格雷、琥珀酸美托洛尔缓释片延伸量增加，导致患者就诊的药物费用下降[12-13]，与本次研究结果相一致。

新一轮社区卫生服務综合改革是基于家庭医生签约服务构建分级诊疗体系[14]。本次研究结果显示，借助全专云平台拓展服务内容的冠心病PCI术后社区健康管理新模式，可充分依托互联网平台来提高管理成效，实现分级诊疗[15]。上海徐汇区凌云街道社区卫生服务中心依托徐汇区全专云平台的2年的健康管理和积极干预，提高了冠心病PCI术后患者的社区就诊满意度、降低了医疗费用。

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