腰髂固定系统与经皮骶髂钉固定治疗创伤性脊柱骨盆分离患者的效果比较

鲍 亮,张 兵,朱 鹏,李 博,周 涛,周鹏飞,薛 欣,刘 琮,赵 晨

(西安医学院第二附属医院骨外科，陕西 西安 710038)

创伤性脊柱骨盆分离(traumatic spinopelvic dissociation, TSD)多由高能创伤所致，其发病位置隐匿，易被漏诊，同时TSD易致畸，并将造成慢性疼痛，干扰患者生活[1]。随着近年来诊断技术与医疗手段的不断提高，TSD得到有效确诊与治疗[2-3]。腰髂固定系统与经皮骶髂钉固定是当前应用最多的手术方式[4-5]。为比较两种手术方式在TSD治疗中的效果，本文分析了两种手术方法的优缺点，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析本院2013年1月至2018年1月间收治的61例TSD患者的病例资料，患者均为骶骨骨折，有明确外伤史，影像学资料证实为脊柱骨盆分离，排除合并重要器官功能障碍者、伴认知障碍或精神疾病者。根据患者手术治疗方式将其分为腰髂固定组(腰髂固定，n=30)与骶髂固定组(经皮骶髂钉固定，n=31)。其中腰髂固定组患者男21例，女9例，年龄21～46岁，平均(32.25±7.26)岁，受伤原因：高处坠落18例，交通事故12例，骶骨骨折形态学分型：U型13例，H型14例，Y型3例，Roy-Camille分型[6]：Ⅱ型21例，Ⅲ型9例，Gibbons评分[7](3.15±0.37)分，受伤至手术时间10～30天，平均(14.54±2.07)天，伴颅脑损伤12例，伴胸部脏器损伤7例，伴腹部脏器损伤3例；骶髂固定组患者男20例，女11例，年龄19 ～ 48岁，平均(33.54±8.41)岁，受伤原因：高处坠落19例，交通事故12例，骶骨骨折形态学分型：U型14例，H型14例，Y型3例，Roy-Camille分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型8例，Gibbons评分(3.22±0.42)分，受伤至手术时间11～30天，平均(15.37±2.21)天，伴颅脑损伤10例，伴胸部脏器损伤6例，伴腹部脏器损伤2例，两组一般资料无显著性差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情且同意。

1.2 手术方法

1.2.1 腰髂固定

(1)术前准备：术前对患者合并伤进行适当处理，以保证患者手术耐受力，术前常规摄骨盆正位、入口位、出口位X线片，了解其骨折移位，神经受压、椎管占位等情况，根据影像检查结果制定治疗方案，患者术前2天行肠道准备。

(2) 手术操作：气管插管全麻，指导患者取俯卧位，常规消毒辅巾，根据患者具体病情，于正中作合适切口，一般选择L3～S4，后沿棘突剥离竖脊肌，暴露椎板、关节突与横突，骶骨显露至椎板，并显露两侧髂后上棘。根据患者脊柱骨盆分离情况，在伤平面上1～2个节段对应椎体处，置入1～2枚椎弓根螺钉，置入的螺钉应位于髂骨内外板之间，并平行于髂骨外板。去除髂骨后上棘处内固定物突出，并使用预弯后符合髂骨部生理弧度的连接棒，连接脊柱椎弓根钉与髂骨螺钉。对存在神经损害的患者进行髂管减压处理，去除神经压迫，对骨折脱位给予复位。透视骨折脱位恢复满意后使用分缝合伤口，并实施常规抗感染治疗。

1.2.2 经皮骶髂固定

(1)术前准备: 与麻醉方式与腰髂固定组一致。

(2)手术操作：C-臂透视骨盆正位、出口位及入口位，复位满意后使用克氏针标记进针点，再次透视确认骶骨翼斜坡，保证导针在安全区进入骶1椎体，安全区后缘是骶1椎体，穿刺过程中反复行正位、出位、入口位及骶骨侧位透视，观察导针位置，缓慢钻进，并使用反向尺测量精确深度，用空心钻准备好的螺钉通道，拧入6.5 mm空心松质骨拉力螺钉加用垫圈，沿导针缓慢拧入拧紧。骶髂螺钉植入后，根据患者病情固定骨盆，透视骨折脱位满意后结束手术。术后处理与腰髂固定组一致。

两组均定期复查，两组术后3个月内患肢不负重，3个月后去除外固定支架，根据患者查重情况逐渐负重。术后随访12个月，行骨盆正位。

1.3 治疗效果

(1) 疗效评估：术后12个月时，①X线片检查结果；②Majeed评分：疼痛30分(休息时持续强烈疼痛0～5分，活动时强烈得10分，可忍受但活动受限得15分，活动时中等程度，休息时缓解得20分，正常活动，疼痛较轻或间歇得25分，轻微、偶发或无痛得30分)、工作20分(无规律工作得0～4分，轻体力劳动8分，工作改变12分，相同工作，工作量减轻得16分，相同工作，相同工作量得20分)、坐10分(疼痛0～4分，长期疼痛或不便6分，不适感8分，正常10分)、性交4分(疼痛0～1分，长期有疼痛或不便2分，不适感3分，正常4分)、站立36分(行走辅助12分，无辅助下步态12分，行走距离12分)，通过这5个方面评估患者骨盆功能，得分越高，骨盆功能恢复越好[8]。

(2) 疗效等级：Majeed总得分≥85分为优，70～84分为良，55～69分为可，<55分为差。

1.4 神经功能恢复情况

采用Gibbons标准评估患者神经功能恢复情况，Ⅰ级为无明显神经损伤、Ⅱ级为仅有感觉异常、Ⅲ级为运动障碍、Ⅳ级为出现直肠或(和)膀胱括约肌损害，级别越高，患者神经功能受损程度越大。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组围术期相关指标比较

腰髂固定组患者手术时间、切口拆线时间及住院时间均显著长于骶髂固定组(P<0.01)，术中出血量显著多于骶髂固定组(P<0.01)。

2.2 两组术后X线片检查

术后X线片检查提示，两组骶骨骨折纵向移位及成角较术前均发生明显改善，骨折线逐渐愈合，腰髂固定组骨折愈合时间4～8月，平均(6.34±1.36)月，骶髂固定组骨折愈合时间为4～9个月，平均(6.14±1.51)月，两组骨折愈合时间无显著性差异(t=0.543，P=0.589)，所有患者均获得骨性愈合。典型病例见图1。

表1 两组围术期相关指标比较

图1 典型病例患者, 女性，52岁, 因高处坠落导致脊椎骨盆分离，A: 术前CT三维重建照片，提示患者双侧骶髂损伤分离; B:患者行一期手术后X线照片，提示腰髂固定术后患者前后换内固定稳定; C:腰髂固定术后CT三维重建照片，提示脊柱骨盆分离复位固定满意

2.3 两组Majeed评分

术后12个月后，腰髂固定组术后12个月疼痛得分显著高于骶髂固定组(P<0.05)，其余分项及总得分均无显著性差异(P>0.05，见表2)。

2.4 两组治疗效果比较

两组治疗优良率无统计学意义(P>0.05)，说明两种手术方法对TSD的治疗效果无显著性差异(见表3)。

表2 两组Majeed评分比较 (分)

表3 两组治疗效果比较 (例，%)

2.5 两组神经功能比较

术后12个月，两组Gibbons标准分级均得以显著改善，腰髂固定组的Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级，术前分别为0，6，20，4例，术后12个月分别是17，11，2，0例(P<0.05)；骶髂固定组Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级，术前分别为0，8，18，5例，术后12个月分别为：13，6，9，3例；且腰髂固定组患者术后12个月Gibbons分级更优(P<0.05)。

2.6 两组术后并发症统计

腰髂固定组中有3例患者术后出现切口感染，经清创、换药、使用抗生素等方式治愈；骶髂固定组中有4例患者因螺钉植入错误，有可疑神经血管损伤，改行切开复位固定。

3 讨 论

TSD是一种少见的高能损伤，但随着目前交通事故的增多，临床收治的TSD病例有所增加，TSD多伴骶神经损伤[9]。目前，用于TSD手术固定的选择较多，常见的包括经皮骶髂螺钉固定、腰髂固定及后路钢板固定等。本研究发现，腰髂固定组与骶髂固定组患者骨折愈合时间无明显差异，且所有患者均获得骨性愈合。

TSD较易被漏诊，本文两组患者手术时间多在受伤2周后进行，与漏诊原因相关。由于既往医疗条件有限，TSD主要以保守治疗为主，TSD可能致畸，并引起慢性疼痛，加上不稳定结构靠近腰骶神经根，可能加重神经损伤，严重影响患者生活与工作[10]。随着医学技术的不断发展，TSD的治疗手段逐渐丰富，目前临床常用的方式有骶髂螺钉固定系统与腰髂固定系统[11]。本文中，骶髂固定手术时间短、术中出血量少，患者术后恢复快，与李亮等[12]研究结果一致。但该术式对操作者技术要求高，螺钉植入位置错误的，需切开复位，并对周围正常神经组织造成损伤。本文中31例骶髂固定组中便有4例发生螺钉植入错误，这加大了患者手术痛苦，并影响其术后神经功能恢复，且术中需进行多次透视复位，患者与医生需接受大量X线。本文骶髂固定组术后12个月神经功能分级劣于腰髂固定组，且患者疼痛更为明显。骶髂固定术对影像学设备要求较高，术前借助影像学设备及肌电图检测仪，充分了解骨翼斜坡及骶骨变异状况，术中缓慢进针，反复多角度透视，对骶髂螺钉的安全植入有重要意义。由于TSD多平面损伤占比较高，而骶髂固定术为单平面固定，不能有效固定矢状面骨折，故临床上认为，骶髂固定更适用于无粉碎且移位较小的骨折患者。

研究结果显示，腰髂固定组患者术后12个月疼痛程度低，神经功能恢复较佳，提示腰髂固定远期疗效比骶髂固定好。腰髂固定系统具有复位功能，能利用连接棒将上身重力传至骨盆，恢复腰骶部稳定性，在骨折分离严重者中适用性更强[13]。此外，腰髂固定系统能可实现骶神经广泛减压，利于患者早期负重。腰髂固定系统通过腰椎椎弓根螺钉、髂骨螺钉、横联装置，可在三维平面上固定骨折区域，故其可以应用于骶骨粉碎性骨折患者与丧失骶髂螺钉通道者，临床适应症更广。

腰髂固定术也存在缺点，其手术技术操作难度大，操作时间长，出血量大，易造成术后切口感染。本文中3例患者术后出现感染症状。此外，髂后上棘内固定尾部突出造成不适，需行二次手术取出，这加大了患者治疗负担，增加了手术侵入性操作所带来的痛苦。且腰部与骨盆间的连接限制了患者腰部活动，可能造成腰部僵硬，甚至引发内固定断裂[14]。本文中未出现此类患者，可能与研究样本过小有关。

综上所述，骶髂固定系统具有微创性优势，但其手术难度大，失误率高，将影响患者术后神经功能恢复，而腰髂固定系统能为TSD患者提供良好生物力学，利于其早期负重与骨盆功能、神经功能恢复，且在移位严重者中也具有良好应用效果，但其手术操作复杂，耗时长，需医者不断练习以提高手术技巧。