大疱性系统性红斑狼疮一例

孙志强，李东霞，黄艳平，吕新翔，田 华

临床资料

患者，女，65岁。因全身红斑、水疱伴瘙痒1个月，于2017年7月24日入院。1个月前，无明显诱因患者面部出现散在甲盖至钱币大小红斑、黄豆至蚕豆大小水疱伴瘙痒，搔抓后有少量淡黄色液体渗出。发病1周后红斑及水疱泛发至躯干、四肢，疱易破；曾口服中药治疗（具体药物与剂量不详）2周余，无好转，皮损日晒后加重，口腔黏膜糜烂，咽痛，无咳嗽、咳痰，无四肢关节疼痛。初步诊断：大疱性类天疱疮。患者既往体健，自发病以来，精神、睡眠可，食欲差，二便正常。系统查体：体温39.5℃，心率115次/min，呼吸20次/min，血压105/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心、肺、腹检查未见明显异常。皮肤科情况：面部、躯干及四肢散在甲盖至钱币大小暗红斑，部分融合成片，其上可见淡黄色松弛性水疱、大疱，尼氏征阴性，水疱部分破溃呈现大小不等糜烂面，部分表面有暗褐色血痂，口腔颊黏膜可见数个粟粒大小浅表糜烂（图1）。入院2 d后实验室及辅助检查：血常规中白细胞计数 3.30×109/L[正常值（3.5～9.5）×109/L]，淋巴细胞计数 1.05×109/L[（1.1～3.2）×109/L]，血小板计数 120×109/L[（125～350）×109/L]；动态红细胞沉降率 60 mm/h[（0～20）mm/h]；抗核抗体（ANA）阳性（1:320），Sm抗体阳性，补体C3 0.59 g/L[（0.9～1.8）g/L]，C1q 129 mg/L[（159～233）mg/L]；尿常规及血生化正常。左肩新发红斑组织病理示：表皮下裂隙、水疱形成，疱内可见少量嗜酸粒细胞，真皮浅层淋巴细胞及中性粒细胞浸润（图2a）；左面颊红斑组织病理示：表皮萎缩，表真皮分离，真皮浅中层血管扩张，周围散在以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，胶原嗜碱变性（图2b）。直接免疫荧光：表皮下基膜带处可见IgA、IgG和C3呈线状沉积，IgM阴性（图3）；间接免疫荧光：抗基膜带抗体阳性（1:80），抗表皮细胞间物质抗体阴性；酶联免疫吸 附 法：Dsg1、Dsg3、BP 180、BP 230均阴性。最后诊断：大疱性系统性红斑狼疮（SLEDAI评分9分，中度活动）。治疗[1]：甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg每日1次静脉滴注；硫酸羟氯喹0.2 g每日2次口服；0.1%他克莫司软膏每日2次外用面部；丙酸氟替卡松乳膏每日2次外用躯干。治疗2周后，红斑颜色变暗呈褐色，水疱全部干涸、结痂，溃疡愈合。出院后，糖皮质激素调整为醋酸泼尼松40 mg每日1次及硫酸羟氯喹0.2 g每日2次口服。1个月后，醋酸泼尼松减量至30 mg每日1次口服；2个月后，减量至20 mg每日1次口服；3个月后，减量至10 mg每日1次口服，硫酸羟氯喹减量至0.1g每日2次口服；6个月后未见复发，停用醋酸泼尼松，继续硫酸羟氯喹0.1 g每日2次口服，复查血尿常规、肝肾功均正常。

讨论

大疱性系统性红斑狼疮的定义是用来描述由水疱和大疱组成的红斑狼疮皮损[2]。以女性多见，常见于曝光部位，其特征为系统性红斑狼疮患者发生表皮下水疱，常伴有其他系统性表现。其组织病理学类似疱疹样皮炎，真皮乳头可见以中性粒细胞为主的浸润和微脓疡。

图1 大疱性系统性红斑狼疮患者皮损临床表现

图2 大疱性系统性红斑狼疮患者皮损组织病理

图3 大疱性系统性红斑狼疮患者皮损组织直接免疫荧光（×100）

自身免疫性表皮下大疱病按照自身抗体攻击的抗原来定义[3]。本例患者经直接和间接免疫荧光均证实其基膜带有免疫复合物的线状沉积：直接免疫荧光显示IgA/IgG/C3呈表皮下线状沉积，间接免疫荧光显示有抗基膜带的自身抗体。但其BP 180、BP 230均阴性，分析可能是因为该例患者的自身抗体针对的抗原是基底膜的Ⅶ型胶原[4]，而不是BP 180、BP 230。这类针对Ⅶ型胶原的抗体已有多例文献报道[5,6]。对于存在这种自身抗体的皮损，往往提示患者系统性红斑狼疮与自身免疫性大疱病并存，其出现常与病情活动程度和内脏损害的严重度有关，可并发严重的肾脏或神经系统受累，故需密切随访。

本病需与疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮、获得性大疱性表皮松解症和线状IgA大疱性皮病等[7,8]相鉴别。本例患者根据发病年龄、皮损形态、组织病理、直接免疫荧光显示IgA/IgG/C3呈表皮下线状沉积、间接免疫荧光显示有抗基膜带的自身抗体等因素，常规应首先考虑大疱性类天疱疮的诊断，但其BP 180、BP 230均阴性，因此不能确诊该病。经笔者详细询问病史、查体并完善相关实验室检查后发现，该例患者除水疱外，还有面部红斑、黏膜糜烂、光敏感、血常规异常、自身抗体阳性等特征，符合系统性红斑狼疮诊断，且红细胞沉降率加快、补体降低，属于疾病的活动期。故临床中若女性患者出现红斑、水疱，以常见的大疱性皮肤病难以解释时，应考虑大疱性系统性红斑狼疮或者大疱性皮肤病并发红斑狼疮的可能。