中药足浴治疗小儿外感发热疗效Meta 分析

林婷婷 邵征洋 田浦任 蔡超丽 林成雷 张春辉

小儿外感发热是临床常见的儿科疾病，具有起病急，发展快，易出现变证等特点，症状包括发热、咳嗽、鼻塞、流涕、头痛等[1-2]。且小儿发热多为高热，不及时治疗，易出现电解质紊乱、脱水、惊厥抽搐、严重者可引发不可逆性脑损伤甚至死亡[3]。西医上多认为上呼吸道感染所致，常采用解热镇痛类药物及物理降温方式退热，但仍存在患儿服药困难，降低患儿免疫力，不良反应大及退热效果短暂，体温降而复升等诸多问题。中医认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，易遭受风、寒、湿邪乘虚而入，郁遏阳气，外不得宣泄，导致营卫失和而发病[4]。口服中药疗效虽好，但临床存在患儿拒药、依从性差等问题，中药足浴疗法作为中医传统特色外治法中的组成部分，主要通过药物对足底涌泉等穴位的刺激，透入肌肤腠理，使阳气通畅，驱邪外出，从而发挥退热的功效，且简便经济，较单纯西医治疗更具优势[5-6]。本研究利用系统评价的方法对中药足浴治疗小儿外感发热的临床疗效和安全性进行分析，以期为临床应用提供借鉴和思考。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究类型：涉及有关的随机对照试验，语言仅限定为中英文；（2）研究对象：临床确诊符合相关判定标准的外感发热患儿，体温在37.5～41.1℃，病程＜48h；（3）干预措施：治疗组予以单纯中药足浴或联合其他疗法，对照组予以常规治疗或联合其他物理降温手段，两组药物选择、水温及足浴时间不限，疗程均＜72h；（4）结局指标：总有效率、痊愈率、体温变化，以上指标至少包括1 个。

1.1.2 排除标准 （1）医学综述、名医经验总结、经典病案报道、动物实验研究等；（2）重复发表的文献。（3）数据不完整或无法提取的文献。

1.2 方 法

1.2.1 检索策略 计算机检索中国知网（www.cnki.net）、中国生物医学文献（www.sinomed.ac.cn）、万方（www.wanfangdata.com.cn）、维普（www.cqvip.com）、PubMed 数据库中所有中药足浴治疗小儿外感发热的RCT，检索日期范围为建库到2020 年1 月。中文检索词：中药足浴、小儿外感发热、小儿急性上呼吸道感染、感冒；英文检索词：Infantile Fever、Fever in children、Traditional Chinese medicine foot bath、Pediluvium。

1.2.2 文献筛选及提取 对检索的文献总数筛选：（1）首先利用NoteExpress 3.2 软件查重；（2）通过阅读文题及摘要排除剩余明显不符的文献；（3）将不确定是否排除的下载通读全文筛查；（4）最终讨论文献是否纳入。其全过程均由两名研究者背对背筛选及核对，并对最终纳入的文献提取其相关基本信息，遇到问题分歧则邀请第三人决定。文献资料提取的内容包括：第一作者、发表年份、病例数、年龄，治疗组及对照组的干预措施、干预时间、结局指标等。

1.2.3 文献质量评价 两名研究员运用Cochrane 系统[7]提供的文献偏倚风险评估工具，分别从7 个方面（随机序列的产生、分配隐藏的运用、盲法的实施、盲法评估、结局指标的完整、选择性报告、其他偏倚）进行评价。然后在7 个条目中采用“Low risk”“High risk”“Unclear risk”分别代表低风险、高分险、不确定偏移风险。

1.2.4 资料分析 采用Cochrane Handbook 5.3.0 软件进行Meta 分析。首当判断资料是否属于二分类变量或者属于连续性变量，若属二分类资料则效应指标选择OR 与其相应的95%CI 或属连续性资料则选用MD 及其95%CI。若I2＜50%且P＞0.1，则选用固定模型（Fixed Model）分析；相反采用随机效应模型（Random Model），必要时可进行亚组分析或敏感性分析以寻找其产生来源。制作漏斗图以分析文献发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索结果 在国内外数据库中检索到相关文献107 篇，通过剔除各个数据库之间的重复文献72 篇、阅读题目和摘要排除非随机对照试验文献及其他文献4 篇，初筛后获得文献31 篇，通读全文后排除不符合文献16 篇，最终15 篇中文文献[8-22]纳入。

2.2 纳入文献基本情况 纳入的15 篇文献[8-22]中，各研究样本量在60～200 例不等，共纳入1754 例外感发热患儿。纳入文献基本情况见表1。

2.3 纳入文献偏倚风险评估 15 篇文献均提及随机原则，其中9 项研究描述了随机方案分别为按治疗方案不同[10]、随机数字表法[13，18]、抽签法[14，16-17]、单双号就诊及登记[15，19-20]，其余6 项研究均未描述具体随机细则；15 项研究均未涉及分配隐藏及随访，仅1 项研究[11]涉及双盲法。15 项研究均无法确定是否存在选择性报告和其他偏倚来源。见图1。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 有效率 纳入的15 篇文献中除黄秀清[11]外，其余14 篇文献均[8-10，12-22]报告了中药足浴治疗小儿外感发热的总有效率，涉及到患儿1654 例，试验组和对照组分别为828 例和826 例。由于无明显异质性（Chi2=11.86，df=13，I2=0%，P=0.54），固定模型合并处理结果表明，对比常规治疗，中药足浴组能够显著提高治疗外感发热的总有效率，差异有统计学意义［OR=3.74，95%CI：2.82～4.96，P＜0.00001］（见图2）。另外绘制临床总有效率的漏斗图：纳入的大样本研究大部分密集中在漏斗图的中上部，左右分布较为不对称，提示可能存在不太明显的发表偏倚，其原因可能是纳入研究的样本例数偏少、质量级别偏低等。见图3。

表1 纳入文献的基本情况

图1 纳入文献偏倚风险图

图2 中药足浴组VS 常规对照组有效率森林图

图3 中药足浴组VS 常规对照组有效率漏斗图

2.4.2 痊愈率 纳入的15 篇文献中有10 篇文献[10，12-18，21-22]报告了中药足浴治疗小儿外感发热的痊愈率情况，涉及到患儿1178 例，中药足浴组和对照组各589 例。结果显示异质性较为不明显（Chi2=12.89，df=9，P=0.17，I2=30%），固定模型合并处理结果表明，中药足浴治疗组和常规对照组之间的疾病痊愈率对比具有统计学意义[OR=2.47，95%CI（1.90，3.20），P＜0.00001]表明和常规治疗比较，中药足浴能够显著提高治疗小儿外感发热的痊愈率，见图4。

2.4.3 治疗后1h 内体温变化Meta 分析 纳入的15篇文献中有10 篇文献[8-9，11-12，16-19，21-22]报道了治疗后1h 内体温变化情况，中药足浴组患儿608 例；常规对照组患儿606 例。结果显示异质性较为凸显（Chi2=28.39，df=9，P=0.0008，I2=68%），随机模型合并分析结果显示，中药足浴组在治疗后1h 内患儿体温下降变化优于对照组，差异有统计学意义［MD=-0.12，95%CI（-0.2，-0.03），P=0.006］。见图5。

2.4.4 治疗后4h 内体温变化Meta 分析 纳入的15篇文献中有8 篇文献[8-9，12，16-19，22]报道了治疗后4h 内体温变化情况，中药足浴组患儿498 例；常规对照组患儿496 例。结果显示，异质性较为突出（Chi2=138.09，df=7，P＜0.00001，I2=95%），随机模型合并分析结果显示，两组在治疗后4h 内体温变化具有统计学意义［MD=-0.42，95%CI（-0.62，-0.21），P＜0.0001］，提示中药足浴组在治疗后4h 内体温下降变化优于对照组。见图6。

图4 中药足浴组VS 常规对照组痊愈率森林图

图5 治疗后1h 内体温变化Meta 分析森林图

图6 治疗后4h 内体温变化Meta 分析森林图

图7 治疗后24h 内体温变化Meta 分析森林图

2.4.5 治疗后24h 内体温变化Meta 分析 纳入的15 篇文献中有7 篇文献[11，13-14，16-18，22]报道了治疗后24h 内体温变化情况。中药足浴组和对照组各354例。结果显示异质性较为凸显（Chi2=537.32，df=6，P＜0.00001，I2=99%），随机模型合并分析结果显示，两组在治疗后24h 内体温变化差异有统计学意义［MD=-0.6，95%CI（-0.91，-0.28），P=0.0002］，提示中药足浴组在治疗后24h 内体温下降变化优于对照组。见图7。

2.4.6 敏感性分析 治疗后1h 内及治疗后4h 内体温变化的Meta 分析存在异质性（治疗后1h 内：I2=68%，P＜0.1；治疗后4h 内：I2=95%，P＜0.1）。剔除朱杰[12]文献后异质性较前下降，考虑由其实验设计质量及纳入病例数导致，治疗后24h 内体温变化经依次剔除文献方法进行Meta 分析，未找到影响总体异质性的文献，考虑其可能与足浴方药组成及干预时间不同有关。

3 讨论

小儿外感发热是一种长期困扰家长的儿科常见病。临床上家长因“发热恐惧”常依赖布洛芬、泰诺退热甚者要求使用退烧针[4]，但仍存在患儿短时间体温降而复升的情况且安全性较低。中医上称小儿外感发热为“感冒”“伤风”等，由于小儿生理特点及年龄个体差异,易感受六淫邪气而引起发热。吴鞠通《温病条辨·解儿难》中诉小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触”[23]。因此临床治疗常以疏风解表清热为主。虽然口服中西药物在临床上疗效较好，但存在一定的局限性[24]。

中药足浴疗法作为中医传统特色外治法中的组成部分，在治疗该病上有其独特认识和优势[25]，主要借助药物及热量刺激足部穴位，从而促使血液循环加快，药物中的有效成分被皮肤、毛囊等吸收后随着经络气血的运行而发挥治疗作用[22]。同时又依靠蒸发散热，使得患儿发汗散热以达到降温效果，疗效肯定[12]。

本研究共纳入15 篇文献，涉及1754 例患儿，结果表明，中药足浴治疗小儿外感发热对比西医常规治疗在有效率、痊愈率、治疗1、4、24h 后体温下降变化均优于对照组。但仍存在以下问题：（1）所纳入研究的部分样本量较少且均为中文文献，整体文献质量级别不高，可能会影响结果检验的有效性。其中15篇文献均未具体说明分配隐藏，仅有1 篇文献涉及双盲法。（2）每个研究中使用的诊断标准、疗效评价标准未能统一。（3）足浴方药组成各异、干预时间及水温未统一标准，导致本研究异质性较大。（4）所纳入的文献均未对不良反应进行具体描述，可能影响疗效的真实性。总之，本次结论仍需严谨的高质量的文献研究来证实。