基于文献报道的女性冠心病辨证构成研究*

赵 磊，杨 芳，慕杨娜，温 雯，都亚楠，梁茂新,3△

（1.辽宁省中医药研究院，辽宁 沈阳110034；2.开封市中医院，河南 开封475001；3.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳110847）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄与阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病，相当于中医胸痹。CHD已成为危害人类生命的重大疾病之一，全球第二大致死疾病。在中国[1]，CHD是导致女性死亡的首要原因[2]。CHD的发病率存在性别差异[3]，女性CHD的发病要比男性晚10～15年，进入更年期后发病率可增至3～4倍，症状多不典型不易受到重视，首发症状比较复杂，且预后要比男性患者更差[4-6]。可见，女性CHD存在特殊风险因素，具有隐秘性和复杂性，存在性别和年龄差异[7]。但美国心脏协会指出，激素替代疗法和雌激素受体调节剂均不应用于更年期女性CVD的一级、二级预防[8]。鉴于此，发挥中医药优势力量，防治女性冠心病势在必行。中医以辨证论治为诊疗根本，考察女性冠心病辨证构成可为中医防治提供临床依据，为相关中药新药研发提供理论基础。本文将报道的女性冠心病患者依据年龄分为49岁以下，49～60岁，60岁以上3部分，分别进行统计分析，揭示不同年龄段中医辨证构成特征，为临床防治与相关研究提供思路和参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源 对2004年1月-2019年6月中国知网、重庆维普、万方数据库发表关于中医治疗CHD的文献，进行辨证构成统计分析。选择具有明确疾病诊断，辨证和治疗处方的文献作为病例来源，排除理论探讨、综述类文献、重复文献共得343篇。所载病例1 372例，女性678例，男性694例。

1.2 研究方法 提取文献中对患者的辨证诊断，按照《中医药学名词》[9]及《中医诊断学》[10]关于证的规定，统一证候名，确定病性。例如：将痰浊内阻、痰浊壅盛、痰阻心脉、痰浊闭阻合并为痰阻心脉；将阴寒凝滞、寒凝心脉合并为寒凝心脉；将心气虚弱、心气不足合并为心气虚；将胸阳痹阻和气滞心胸合并为气滞心胸；气虚血瘀病性为气虚、血瘀；无法判断病性的则保留原貌，如脾胃不和、气血失和病性为不和。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行统计分析。中医证、病性的分布采用描述性统计分析方法。女性与男性患者辨证、病性比较，女性患者不同年龄段辨证、病性比较采用卡方检验。由于本次研究所纳入文献数量有限，结果会有一定偏差，但所得数据基本可反映辨证和病性分布趋势，揭示女性冠心病患者辨证构成特征。

2 中医证候和病性统计

纳入1 372例冠心病患者，中医证候1 468个，规范证名后，得54个证候。女性冠心病患者678例，中医证候702个，整理后得37个候证；男性冠心病患者694例，中医证候766个，规范后得40个证候。经卡方检验，男、女冠心病患者病例数不存在统计学差异。

2.1 女性冠心病患者中医辨证统计 女性冠心病患者中出现频次大于1%的中医证候17个，气虚血瘀证居首位（P＜0.05），其次为胸阳不振、气阴两虚、肝肾阴虚、心血瘀阻、气滞血瘀（P＜0.05），共458例，占60.2%。见表1。

表1 性冠心病患者中医辨证构成

2.2 女性冠心病患者不同年龄段中医辨证统计 鉴于女性在49～60岁处于更年期，进入更年期后冠心病发病率剧增，60岁后患病率与男性基本一致[4]，将女性患者依据年龄段（＜49岁，49-60岁，＞60岁）分别进行辨证构成统计（出现频次大于1%）。统计所得，49岁以下患者中医证候15个，居前列的是气滞血瘀、气滞心胸、胸阳不振和心虚瘀阻（P＜0.01）；49～60 岁中医证候16个，出现频次最多的证为肝肾阴虚（P＜0.01），其次为气滞心胸、肾阴虚、气虚血瘀、胸阳不振、气阴两虚（P＜0.05）；60岁以上患者证候 17个，以气虚血瘀、气阴两虚为首（P＜0.01），心血瘀阻、胸阳不振、气滞血瘀、痰瘀互结（P＜0.01）次之。见表2。

表2 女性冠心病患者不同年龄段中医辨证构成

2.3 男性冠心病患者中医辨证统计 男性冠心病患者中出现频次大于1%的中医证候16个。其中，痰瘀互结证居第1位（P＜0.05），其次为痰阻心脉、心血瘀阻、胸阳不振（P＜0.01），痰热互结、气滞血瘀（P＜0.05）再次之，共771例，占55.7%。见表3。

表3 男性冠心病患者中医辨证构成

2.4 女性冠心病患者中医辨证病性统计 整理得女性冠心病病性13种。出现频次居前2位的是血瘀、气虚（P＜0.01）；阴虚（P＜0.01）居第 3位、气滞次之。见表4。

表4 女性冠心病患者中医辨证病性构成

2.5 女性冠心病患者不同年龄段中医辨证病性统计对女性冠心病患者不同年龄段中医辨证病性进行统计。统计显示，49岁以下患者中医病性10种，以气滞、血瘀为主（P＜0.01）；49～60岁 11种，以阴虚为首（P＜0.01），其次为气虚、血瘀、气滞；60岁以上患者 13种，居首位的是血瘀，第2位是气虚。见表5。

表5 女性冠心病患者不同年龄段中医辨证病性构成

2.6 男性冠心病患者中医辨证病性统计 整理得男性冠心病病性16种。前2位是血瘀、气滞（P＜0.01），其次为气虚、阳虚（P＜0.05）。见表 6。

表6 男性冠心病患者中医辨证病性构成

3 结果分析

3.1 不同性别冠心病辨证与病性构成比较分析 将中医辨证在女性与男性进行比较不难发现，女性更多见气虚血瘀（13.8%/5.1%）、气阴两虚（10.1%/5.4%）；男性更多见痰瘀互结（12.8%/5.0%）、痰阻心脉（10.3%/4.2%）、痰热互结（7.4%/1.6%）证。所统计的病例中，只有女性患者存在肝肾阴虚（10.0%/）、肾阴虚（4.1%）、心血虚（3.3%）、气血两虚（1.7%）证；只在男性患者中出现痰热瘀结（3.0%）、心肾阳虚（3.3%）证。可见，女性患者多虚证、虚实夹杂证，男性则实证居多。病性比较显示，较男性女性更多见虚性病性：阴虚（17.1%/5.7%）、血虚（3.4%/0.6%）；男性更多见实性病性：痰邪（23.7%/8.6%）。女性冠心病多与阴、血有关，男性则多为痰邪。寒凝心脉（4.0%/3.3%）、心血瘀阻（9.9%/9.1%），胸阳不振（9.0%/10.1%）证和病性中的血瘀（25.7%/25.6%），阳虚（11.0%/10.0%）在两性中分布情况基本一致。

3.2 女性冠心病不同年龄段辨证和病性构成比较分析 不同年龄段（＜49岁、49～60岁、＞60岁）女性患者辨证分布对比显示，气滞血瘀证（23.3%）在49岁以下女性患者中最为常见，而49～60岁年龄段并未出现，60岁以上患者仅占8.7%；气滞心胸证（20.1%/13.1%/2.3%）在60岁以下患者群中更多见，随年龄增长呈下降趋势；肝肾阴虚（7.8%/25.1%/3.8%）、肾阴虚证（1.1%/12.1%/1.4%）最常出现在49～60岁患者中，心血瘀阻（12.2%/3.5%/12.0%）、胸阳不振（12.2%/8.5%/11.5%）证则较少出现；随年龄增长气虚血瘀（1.1%/11.1%/19.2%）、气阴两虚证（1.1%/7.0%/14.3%）比例呈上升趋势，虚证比例增加；3个年龄段中，60岁以上年龄段中更多见痰瘀互结（1.1%/1.5%/8.0%）、痰阻心脉（2.2%/1.0%/6.6%）证。所纳入的病例中，不同年龄段病性比较提示，49岁以下女性患者中最少见血虚（0.0%/4.3%/3.7%）；49～60岁间最多见阴虚（8.0%/27.8%/10.3%）、较少见血瘀（27.2%/13.6%/31.4%）；随年龄增长痰（3.2%/7.3%/10.3%）、气虚（4.8%/16.9%/23.8%）呈增长趋势，气滞（32.8%/13.3%/5.8%）、寒邪（4.8%/2.7%/0.46%）呈下降趋势。

4 讨论

通过以上对女性和男性患者辨证及病性分布的统计分析不难发现，除冠心病公认病因血瘀外，女性患者拥有自身特征。女性因经、带、胎、产、乳，数伤于血，更有“女子以血为源”（《女科百问》）、“女子以血为主”（《普济本事方》）、“肝藏血”之说，女性易处于“阴常不足，阳常有余”状态。故血虚、阴虚在女性患者中普遍存在。血为气之母，血虚则气虚，且多表现为气虚症状。因此，相较之下，女性患者多气虚血瘀、气阴两虚。同时，肝肾阴虚、肾阴虚、心血虚、气血两虚证患病以女性为主。

《素问·上古天真论》以“七”为周期，展现女子成长、成熟、衰老的过程。不同时期疾病的病因病机（证候）、病性分布也存在着差别。除公认的血瘀因素外，青壮年时期，肾气尤盛（49岁以下），然女子“……慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚、抑郁不能自释”，易情志不畅，气机郁滞。七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而心痛也”（《杂病源流犀烛》），此时发病多为气滞心胸、气滞血瘀；“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾为先天之本，藏先天之精，肾气盛则天癸至，女子自49岁，肾气渐衰，然“肾病者……虚则胸中痛”（《内经》），故发冠心病以肝肾阴虚、肾阴虚居多，兼气滞心胸；至60岁天癸枯竭，月经断绝，形体衰老，失去生育能力，（60岁以上）肾气、气血已衰，故气虚血瘀、气阴两虚为老年性冠心病常见。

随着国民生活方式的转变，女性冠心病发病率和死亡率均明显上升，因此相关的预防及诊疗工作尤为重要[11]。研究表明，冠心病受社会心理、生物行为影响较大，尤其对女性产生的影响更大[12-15]。而实际上，男女在生理结构、心理情志、社会角色等方面存在很大不同。女性更易焦虑，加之生育经历，均与冠心病人群的死亡率和发病率有关[16]。因此，不同性别冠心病风险因素是存在差异的。中医认为，CHD的主要病机是诸多因素造成心脉痹阻，致使气虚、气阴两虚、阳虚等出现的本虚证候，血瘀、寒凝、气滞、痰浊等出现的表实证候，也存在虚实夹杂，其受情绪、饮食、劳累、年龄、气候等因素影响[17-20]。进而，同一疾病不同性别的病因病机（证）、病性分布必定存在性别差异。区分如此差别对女性CHD的防治意义重大。本次研究显示，女性CHD常见证为气虚血瘀、气阴两虚、肝肾阴虚、气滞血瘀，以虚证为主兼血瘀，有别于男性的痰瘀互结、痰热互结，以实证为主。据此，临床诊疗应区别对待，针对女性注意补气、阴以及肝肾之阴。另外，女性心血管疾病发病率和死亡率在绝经前后变化较大[21]，说明女性CHD与更年期（49～60岁）关系密切，病因病机具有年龄差异。本研究首次以更年期为时间节点，对更年期前、中、后CHD中医证分布进行比较分析。49岁以下女性以气滞为主要病因，60岁以上多为气、阴虚，而49～60岁更年期阶段则以肝肾阴虚为最常见证，与更年期综合征证分布相近[22]。据此，发挥中医治未病优势，更年期期间施以冠心病预防可达到事半功倍的效果。