从六经病机辨析新型冠状病毒感染肺炎*

何友成，黄 健，陈 慧，明 全，陈家卫△，黄铭涵△

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建医科大学教学医院福建省妇幼保健院，福建 福州 350003；3.湖北省宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443000）

新型冠状病毒感染的肺炎（简称“新冠”肺炎），是由于感染2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCov）产生的以发热、干咳、乏力为主要表现的急性感染性肺炎[1]，可伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘等消化系统症状。基于“新冠”肺炎的临床表现及高度人传人的特点，应将之归为“寒湿疫”的范畴[2]。本文结合对口支援湖北省宜昌市抗击“新冠”肺炎过程中的具体临床实践，从《伤寒论》六经病机角度辨析“新冠”肺炎的传变规律及其辨治思路。

1 新冠肺炎的病邪属性

明确新冠肺炎的病邪属性是临床辨治的重要前提。新冠肺炎具有高度人传人的特点，故应将之归于中医学“疫病”范畴。新冠肺炎患者多伴见消化道症状，舌象以白厚腻苔为主，甚或可见舌质暗，此为太阴寒湿内盛之象。“三因”辨证下，本病的病邪属性应为寒湿疫[3-6]。

2 新冠肺炎的六经病机传变规律及治疗原则

《伤寒论》是一部阐述外感热病辨治规律的专著，尤以外感寒邪致病为主。其成书于东汉，时值战乱，疫病流行，张仲景于序文[7]中有云：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，死亡三分有二，死于伤寒者十居其七。”《伤寒论》所阐述的六经传变规律及其辨治理论适用于“寒疫”。“新冠”肺炎的病邪属性为“寒湿”，其发病与病机演变过程符合六经传变的规律。本病新起，多以太阳和（或）少阳和（或）太阴合病，似“脏腑病机”范畴的寒湿困脾郁肺、三焦膜腠枢机不利之证[8]，另因寒湿郁遏少阳，有易化热之势，故亦有湿热蕴郁肺脾，少阳枢机不利的证候。湿为阴邪，重浊黏腻，郁闭肺卫，故太阳病仍未解，而少阳为半表半里，若素体阳盛，病邪由浅入深、由寒转热，传入阳明，则出现阳明腑实之象；少阳又为阴阳枢机，若素体阳虚，正气无力祛邪，邪陷少阴，出现少阴阳虚之征。此为进展期（中期）因体质寒热、正气强弱而可能出现的两种传变局面，即太阳阳明并病与太阳少阴并病。极期，邪盛正衰，“肺病逆传，则为心包”，邪气传入少阴厥阴，此为心肾阳衰、邪闭心包。若经治疗得当，正盛邪退，为瘥后病，以肺脾气虚或气阴两虚为主。

新冠肺炎在起病及演变过程中，符合六经病传变趋势，即由表及里、由浅入深、由轻到重、多经合病的特点，且其病机演变中，阶段性特征显著，故临床辨治过程中需要把握以下3项重要原则：

（1）首重祛邪[9]：疫气为外感之邪，致病迅速而强烈，常伤正气，易致死亡。因此，在起病发展的过程中，邪气始终是主要矛盾，祛邪始终是主要任务，正如吴又可“逐邪为第一要义”[10]，邪去正气方有喘息之机。

（2）重视截断扭转[11]：该法为姜春华教授首先提出[12]，是《内经》“治未病”思想的具体作用。在了解本病六经传变过程后，截断法更应使用，如在初期太阳少阳太阴合病，寒湿初郁，尚未成饮，就宜早用“温药和之”。

（3）勿忘扶正[13]：本病虽首重祛邪，但用药时勿忘扶正。因本病病邪为“寒湿疫毒”，佐用茯苓、薏苡仁、白术等药，既可祛邪，又能扶正，顾护“后天之本”，维持“生生之机”，还可防止祛邪太过伤及正气。

3 六经辨证，分期分型

3.1 初期——太阳少阳太阴合病

临床表现：干咳，痰少；发热，不欲饮食，恶心，口干苦，咽喉不利；乏力倦怠突出，纳差，甚至呕吐、大便溏等；舌质多暗或边尖稍红，舌苔多厚腻，脉濡数。胸部影像学表现为多发小斑片影及肺间质改变，以肺外带明显。

病机分析：太阴阳虚，同类相招，寒湿疫毒侵袭，郁于少阳，少阳为表里阴阳枢机，故可内传太阴，外迫太阳。发热，不欲饮食，恶心，口干苦，咽喉不利，为少阳病证候，寒湿内郁少阳，克犯太阴，或有化热之势，转为少阳湿热，内蕴于肺；干咳，痰少，为太阳病证候，寒湿或湿热蕴郁于肺，肺气不利；乏力倦怠突出，纳差，甚至呕吐、大便溏等，为太阴病证候，寒湿或湿热内蕴，脾失健运，胃失和降。

治法：祛湿运脾，和解少阳，宣肺散邪。

方药：五苓散、达原饮[14]、小柴胡汤或蒿芩清胆汤、小青龙汤、射干麻黄汤或麻杏石甘汤等合方化裁。寒湿尚未化热，则用小柴胡汤合小青龙汤、射干麻黄汤；若已转为湿热，则选蒿芩清胆汤合麻杏石甘汤。常用药物:茯苓、猪苓、白术、泽泻、槟榔、厚朴、草果、柴胡、黄芩、麻黄、射干、细辛、款冬花、紫菀、半夏、青蒿、杏仁、石膏等。

3.2 中期

3.2.1 太阳阳明并病

临床表现：高热不退，咳嗽少痰，或有黄痰，或痰中带血，胸闷胸痛，喘憋气促，腹胀便秘；舌质暗红或紫，苔黄腻或黄燥，脉滑数。胸部影像学表现：双肺多发磨玻璃影、浸润影。

病机分析：素体阳盛，寒湿疫毒随体化热，热毒郁闭，肺失宣降；肺与大肠互为表里，太阳病不解，邪入阳明，腑气不通，故为太阳阳明并病。

治法：宣肺解毒，通腑泄浊。

方药：麻杏石甘汤、宣白承气汤、升降散等合方化裁。常用药物：麻黄、杏仁、石膏、大黄、瓜蒌、僵蚕、蝉蜕、姜黄。

3.2.2 太阳少阴并病

临床表现：低热，胸憋气促，心下撑急坚满，食欲不振，或伴恶心呕吐，肢冷便溏；舌淡形嫩，形胖大或齿痕，苔白或边水滑。胸部影像学表现：双肺多发磨玻璃影、浸润影。

病机分析：素体阳虚，无力祛邪，邪陷少阴；又湿为阴邪，重浊黏腻，缠绵太阳，故可发为太阳少阴并病，且此时少阴病见症突出。

治法：通阳散寒，蠲饮开闭[15]。

方药：麻黄附子细辛汤合桂枝汤去芍药，加干姜、葶苈子、桑白皮[15]。常用药物：麻黄、附子、细辛、桂枝、干姜、甘草、葶苈子、桑白皮。

3.3 极期——少阴厥阴并病

临床表现：发热，胸憋喘促，时有谵语或昏聩不语，舌謇肢厥，口唇紫绀，面色黯黑，极度乏力，烦躁，伴体温骤降，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，唇指发绀；舌暗红，苔浊腻或黄腻，脉细数。胸部影像学表现可出现肺实变。

病机分析：“肺病逆传，则为心包”，邪入厥阴，内陷心包，闭阻神机，致全身气机升降出入失常，表里之气不相顺接，邪闭于内，阳脱于外，出现少阴病见症，内闭外脱之象，故为少阴厥阴并病。

治法：开闭固脱，回阳救逆。

处理及方药：首选现代医学呼吸支持、循环支持等，辅以中医辨治。

论治，处方选药：四逆汤、参附汤、生脉散、“凉开”三宝（安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹）、苏合香丸。常用药物：人参、附子、麦冬、五味子、干姜。热闭选用“凉开”三宝冲服，寒闭用苏合香丸冲服。

3.4 恢复期——瘥后病

临床表现：热退或低热，口干，自汗，疲乏减轻，纳差、恶心，胸闷，大便黏滞不爽或干而量少；舌暗苔腻或舌干少津，脉细数或细而无力。

病机分析：邪少正虚，余邪未解，气阴两伤[16]，以肺脾气虚或气阴两虚为主，属《伤寒论》瘥后病。

治法：益气养阴，健脾益肺[17-18]。

方药：竹叶石膏汤、五叶芦根汤、生脉散、参苓白术散。常用药物：竹叶、石膏、麦冬、姜半夏、人参、茯苓、白术、山药、莲子、桔梗、藿香叶、佩兰叶、荷叶、芦根。

4 有争议的临床表现及影像学表现的病机认识

4.1 对乏力的认识 大部分患者在起病时乏力显著且多伴消化道症状，此不应辨为脾虚。此次“新冠”肺炎属于中医“疫病”范畴，除了恢复期，其主要发病及传变过程均以邪实为主要矛盾，而多数病人经治疗后，乏力症状可改善，提示乏力为邪实为患、表里之气不和所致，正如《顾氏医镜》：“大实有羸状。”因此，在病机分析上，应辨为寒湿疫毒困遏脾胃（太阴），胃纳脾运、升清降浊失常，或壅滞中焦而见腹胀，或冲逆向上而见呕恶，或清浊不分而见大便溏泄，或因寒湿留滞筋骨肌肉而见乏力身重等。临床处方用药不可乱投补益，当重视李中梓“大实有羸状，误补益疾”之言。

4.2 对干咳及胸部影像学表现的认识 本病的胸部影像学表现为多发小斑片影及肺间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，甚至可出现肺实变。患者肺系症状主要表现为干咳，结合影像学表现及近期对死亡病例的病理解剖[19]，发现本病的渗出在肺间质，也说明“新冠”肺炎的“湿饮”假说应是成立的，解释了患者干咳少痰的病理机制。关于肺间质及其他结缔组织的中医学认识，陈潮祖[20]提出了“膜腠三焦”概念，并提倡以小青龙汤治疗饮郁“上焦膜腠”。

5 典型医案

患者黄某，男，66岁，以咳嗽2天为主诉于2020年2月9日入院。有与确诊的新型冠状病毒感染肺炎患者接触史，否认接触及食用野生动物个人史。自诉入院前2天受凉后出现咳嗽少痰，伴乏力、厌食，无寒战、发热，无全身酸痛，无呼吸困难，无胸痛、胸闷，无头晕头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，起病后患者自行口服甘安合剂，症状无好转，遂当日于湖北省宜昌市仁和医院就诊，查血常规：白细胞计数5.59×109/L，淋巴细胞计数2.09×109/L。CRP 9.81 mg/L。胸部CT：右肺中下叶感染性病变，考虑病毒性肺炎可能；双肺纤维灶；双肺小结节。由120救护车转院至宜昌市第三人民医院，拟“疑似新型冠状病毒感染肺炎”收住入院。既往史：2型糖尿病病史10年，现服二甲双胍片0.85 g，3次/d，血糖控制尚可；吸烟史 40年，5支/d；饮酒史40年，50 g/d。余既往史、个人史无特殊。体格检 查 ：T 37℃ ，P 88 次/分 ，R 23 次/分 ，BP 145/80 mmHg，SPO2 96%。神志清楚，精神差，舌暗红，苔白厚稍腻，口唇无发绀，全身未触及肿大淋巴结，结膜无充血，咽部充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏、腹部、神经系统体格检查未见明显异常体征。入院后完善相关检验检查：2020年2月9日，新型冠状病毒核酸检测：阳性(+)。2020年2月10日，血常规：白细胞计数5.1×109/L，中性粒细胞百分比47.5%，淋巴细胞百分比39.6%，平均血红蛋白浓度297 g/L↓，血小板比积0.117%↓，血小板体积分布宽度:18.3 fL↑。糖化血红蛋白7.9%↑。红细胞沉降率：21 mm/h↑。CRP：13.5 mg/L↑。血气分析：氧分压108 mmHg↑，乳酸2.46 mmol/L↑，余正常。根据患者症状、体征、既往史、个人史及辅助检查，确诊为新型冠状病毒感染肺炎，遂予洛匹那韦/利托那韦片（克力芝）、重组人干扰素α-2b喷雾剂抗病毒应用10 d，以及对症支持治疗。2020年2月12日，复查胸部CT：1.右肺感染（病毒性），建议随诊复查；2.右侧胸膜肥厚；3.肝脏脂肪变性。（2020年2月13日，血常规：白细胞计数5.8×109/L，淋巴细胞百分比32.8%，中性粒细胞百分比55.3%。CRP：21.7 mg/L↑；降钙素原：0.09 ng/mL。红细胞沉降率：41 mm/h↑。2020年2月17日，复查胸部CT：1.右肺感染（病毒性），较前略好转；2.右侧胸膜肥厚；3.肝脏脂肪变性。2020年2月18日，血常规：白细胞计数5.3×109/L，淋巴细胞百分比27.9%，中性粒细胞百分比58.7%。

2020年2月21日，患者转入福建支援宜昌医疗队中医病房，因抗病毒西药治疗疗程已足，予中医为主方案治疗。症见：咳嗽，咳痰，痰色黄质稠，乏力困重，胸闷，口干苦，食欲不振，纳欠，寐尚安，大便黏腻挂壁，日1～2行，小便黄；舌暗红，苔中根黄厚腻，脉滑。西医诊断：新型冠状病毒感染肺炎（确诊），中医诊断：疫病（太阳少阳太阴合病）。治法：祛湿化浊，和解少阳，宣肺散邪。方药：麻杏石甘汤合达原饮化裁。麻黄 6 g，杏仁 9 g，石膏 18 g，黄芩 12 g，槟榔 10 g，厚朴 10 g，草果 10 g，苍术 12 g，茯苓 30 g，青蒿 10 g，赤芍12 g，丹参20 g，甘草3 g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2020年2月25日）：咳嗽频次稍减少，仍有咳黄稠痰液，乏力身重，胸闷减轻，口干微苦，纳食转佳，寐安，大便黏腻，日1～2行，小便黄；舌暗红，苔中根黄腻，较前稍转薄。（2020年2月24日）复查胸部CT：1.右肺感染（病毒性），较前好转；2.右侧胸膜增厚；3.肝脏脂肪变性。守上方去丹参、茯苓，加知母12 g，连翘 15 g，茵陈 20 g，陈皮 12 g，北柴胡 12 g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊（2020年2月29日）：咳嗽频次减少，痰色白质稠，乏力身重，胸闷续减，口干，无口苦，纳可寐安，大便质软，稍黏腻，日一行，小便偏黄；舌暗红，苔中根黄腻，如二诊时。（2020年2月27日）新型冠状病毒核酸检测：阳性。守初诊（2020年2月21日）方，4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊（2020年3月4日）：咳嗽频次较前增多，痰色白质稠，量明显增多，但乏力、胸闷较上诊有所减轻，仍口干，纳可寐安，大便质软，日1行，小便稍黄；舌暗红，苔中根白腻。（2020年3月2日）复查胸部CT：1.右肺感染（病毒性感染），较前好转；2.右侧胸膜少许增厚；3.肝脏脂肪变性。守上方去丹参、石膏，加葶苈子 15 g，法半夏 9 g，胆南星 12 g，浙贝 12 g，天竺黄 15 g，枳实 15 g，薏苡仁 30 g，黄芪 14 g。4 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

五诊（2020年3月8日）；咳嗽若失，未再咳痰，无胸闷，稍乏力，口干，纳可寐安，大便成形，日1次，小便调；舌暗红，苔中根部白微腻。（2020年3月5日）新型冠状病毒核酸检测：阴性。患者体温正常，呼吸道症状明显好转，胸部影像学显示肺炎已明显吸收，连续2次核酸检测阴性，符合出院标准，经专家组审核后同意办理出院手续。嘱患者服用参苓白术散颗粒善后。

按：本案患者经现代医学抗病毒等治疗后，呼吸道咳嗽、咳痰等症状持续存在，且伴有胸闷、乏力、二便不调等不适，此为太阴阳虚，同类相招。寒湿疫毒侵袭，郁于少阳，少阳为表里阴阳枢机，故可内传太阴，外迫太阳。食欲不振，口干苦，为少阳病症候，寒湿内郁，久则化热，湿热内郁少阳，入院与转科舌象可互为佐证。咳嗽、咳痰、胸闷，为太阳病证候，湿热蕴郁于肺，肺气不利；乏力突出，纳差，大便黏腻等，为太阴病证候，湿热内蕴，脾失健运，胃失和降。故应辨证为太阳、少阳、太阴合病，治宜祛湿化浊，和解少阳，宣肺散邪，方拟达原饮合麻杏石甘汤化裁；二诊时，见湿浊之邪有消退之势，故着手清化湿热，守方加清热、祛湿之品，续进4剂；三诊时，痰色转白，余症续减，此为湿热浊邪开始消退之征象，恐前方太过寒凉，遂守初诊方药，再投4剂；四诊时，咳嗽频次增多，痰量突增，并非病情加重，实为正气渐复，排邪外出之佳象，故守方去石膏之凉遏，加清热化痰药，且佐益气健脾之黄芪、薏仁，既可健脾益气以扶正，又可促进排痰以祛邪；五诊，诸症几无，各项指标符合出院标准，嘱患者服用参苓白术散颗粒培土生金[21]，以为善后之法。

6 总结

“新冠”肺炎属于中医学“疫病”范畴，病邪属性应定性为“寒湿疫”。结合“新冠”肺炎患者的临床病情资料，本病的病机演变符合六经传变规律，因此，临床辨治可参考运用《伤寒论》的辨治思路。同时，根据本病的阶段性特点，可对其进行临床分期分型：初起以太阳少阳太阴合病为主，或为寒湿，或为湿热；中期因体质寒热、虚实发生传变，出现太阳阳明并病和太阳少阴并病；极期少阴厥阴并病，为内闭外脱之危局；恢复期为瘥后病，以肺脾气虚或气阴两虚为主，或伴余邪留恋。治疗上总原则以祛邪为主，后期注意扶正，需重视截断扭转法在初期与中期的运用，以遏制传变，减少危重症的发生和降低死亡率。