老年髋部骨折患者术前衰弱状况及影响因素调查

高 芳

衰弱是多种原因导致的临床综合征，涉及免疫、代谢、神经、肌肉等系统的病理生理变化，以生理功能、力量及耐力下降为特点，导致个体机体易损性增加，抗应激能力减退［1］。研究表明，衰弱可增加外科手术术后并发症发生率，增加病死率，延长住院时间，增加医疗费用［2］。老年人生理功能储备减退，伴有衰弱者可能因较小的刺激导致功能损害而出现临床不良结局。我国的老年人口数及老龄化速度位居世界前列，预计到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55 亿左右，占总人口比重将提升到17.8%左右［3］。据统计，老年人外科手术频次高于其他年龄组人群。外科手术作为强烈的应激原，可能导致衰弱患者尤其是老年衰弱患者术后谵妄、感染、心脑血管意外、血栓等不良事件发生率和死亡率增加［4］。衰弱已在2012年被列入美国《老年外科手术的最佳术前评估指南》中［5］。我国老年人骨质疏松性髋部骨折预计到2020年发病率可达到16% ～20%［6］。但老年髋部骨折患者除非有手术禁忌或者临终状况不需要手术，一般均选择手术治疗，否则长期卧床更可能导致预后不良。本研究对老年髋部骨折手术患者的术前衰弱状况进行调查并探讨其影响因素，旨在为术前优化提供依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法抽取2018 年1 月至2020年1月因髋部骨折在宜宾市第一人民医院骨科住院并需手术治疗的老年患者168 例为研究对象。纳入标准：所有患者均为髋部骨折，包括股骨颈骨折或股骨转子间骨折，未合并其他部位骨折；接受择期手术，包括髋关节置换术和股骨近端髓内钉内固定术；采用全麻的麻醉方式；年龄≥60 岁；患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：合并认知障碍或痴呆；合并甲状腺功能低下；合并帕金森病及脑卒中的患者；长期服用精神类药物的患者；合并心理或精神疾病不能配合调查的患者；患病前长期卧床、失能或处于疾病终末期的患者；合并听力或语言障碍及文化程度过低无法完成调查的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况评估：使用自制的基本情况调查表，主要内容包括性别、年龄、身高、体质量、体质指数（BMI）、文化程度、居住情况、家庭月收入、锻炼情况、基础疾病及此次骨折类型及骨折前活动能力和术前血红蛋白和白蛋白情况等。

1.2.2 衰弱评估：采用FRAIL 量表［7］对患者髋部骨折前衰弱进行评估，包含以下指标：①疲乏感：过去4 周大部分时间或所有时间感到疲乏；②阻力增加或耐力下降：在中途不休息的前提下上一层楼梯感到困难（不用任何辅助工具及他人协助下）；③自由活动下降：走完1 个街区（100m）感到困难（不用任何辅助工具及他人协助下）；④多种疾病共存：存在5 个或5个以上的以下疾病：高血压、糖尿病、心绞痛、卒中、哮喘、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、慢性肺疾病、关节炎、肾脏疾病等；⑤体重下降：1年内或更短时间内体重下降＞5%。以上5项指标中具备3 项及3 项以上则诊断为衰弱，具备1 项或2项为衰弱前期，5项均不符合为无衰弱。

1.2.3 分组：本研究将衰弱前期和无衰弱者纳入非衰弱组，衰弱者纳入衰弱组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用Logistic回归分析，用比值比（odds ratio，OR）估计各因素与依从性的联系强度。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 髋部骨折老年患者术前衰弱状况 共调查髋部骨折择期手术老年患者168 例，其中男性69 例，女性99 例；年龄60 ～85岁，平均年龄（72.75 ±11.69）岁；术前衰弱评估：衰弱47 例（27.98%）、衰弱前期42 例（25.00%）、无衰弱79 例（47.02%）。其中，121 例（72.02%）纳入非衰弱组，47 例（27.98%）纳入衰弱组。47例衰弱患者中，5 项表型均具备者为15例（31.91%），其中最常见的表型为疲乏感，为43 例（91.49%），其次为阻力增加或耐力下降，为39例（82.98%）。

2.2 影响髋部骨折老年患者术前衰弱的单因素分析 两组年龄、居住情况、文化程度、月收入、锻炼情况、基础疾病、骨折前活动能力及白蛋白比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 髋部骨折老年患者术前基本情况

2.3 影响髋部骨折老年患者术前衰弱的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，年龄、锻炼情况、基础疾病、骨折前活动能力是影响髋部骨折老年患者术前衰弱的独立因素（P ＜0.05），见表2。

3.讨论

老年人因生理储备下降及健康缺陷的累积而出现机体脆弱性增加，维持稳态能力下降及抗应激能力减退的非特异性状态称为衰弱［8］。研究证实，慢性炎症可能是衰弱的关键发病机制，体内炎症因子通过氧化应激、细胞凋亡等途径诱导细胞衰老，并激活免疫反应，导致组织、器官及多系统损伤［9］。据统计，老年手术患者衰弱发生率可高达50%左右。手术作为强烈的应激原，更易引起术前就处于衰弱的老年患者代谢、内分泌及免疫系统功能失衡，引发术后并发症的发生及不良结局［10］。在普外科及心血管手术方面，已有研究证实衰弱是导致住院时间延长、医疗费用增加、术后生活质量下降、并发症发生率及病死率增加的重要影响因素［11］。研究表明，衰弱评估对老年患者疾病的严重程度评估及指导个体化治疗具有重要意义［12］。因此，临床医护应关注老年患者术前衰弱情况，重视具有高危因素的患者，积极制订干预措施。

表2 影响髋部骨折老年患者术前衰弱多因素Logistic回归分析

衰弱受多种因素影响，本研究结果表明，在髋部骨折择期手术老年患者168例中，术前衰弱评估：衰弱47 例（27.98%）、衰弱前期42例（25.00%）、无衰弱79例（47.02%）；非衰弱组与衰弱组年龄、居住情况、文化程度、月收入、锻炼情况、基础疾病、骨折前活动能力及白蛋白比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；多因素Logistic 回归分析显示，年龄、锻炼情况、基础疾病、骨折前活动能力是影响髋部骨折老年患者术前衰弱的独立因素（P ＜0.05）。COLLARD等［13］研究衰弱随年龄增加而增加。曹亭等研究发现［14］，腹部择期手术老年患者的术前衰弱与增龄密切相关。因此，术前对高龄患者的衰弱筛查及干预尤为重要。CESARI 等［15］通过随机对照研究发现，对社区老年人通过12 个月的有氧运动、力量训练、平衡训练等体育锻炼后，其衰弱发生率降低，提示定期体育锻炼可减少衰弱。本研究中，术前有规律锻炼习惯的老年人衰弱发生率明显下降。姜珊等［16］研究发现，多病共存是衰弱的独立影响因素，患者患较多的慢性病时处于慢性消耗状态，更易发生衰弱。本研究结果发现，合并基础疾病越多，患者术前衰弱的发生率越高。CURCIO等［17］研究认为，老年人行动能力越强，跌倒的危险越低，衰弱水平就越低，正常的步态及平衡能力是老年人衰弱的保护性因素。本研究结果提示，骨折前的活动能力是影响术前衰弱的独立危险因素。结果表明，髋部骨折手术的老年患者术前衰弱发生率高，且受多种因素影响，尤其重视高龄、具有基础疾病、没有锻炼习惯及活动能力差的高危患者，必要时采取术前优化措施，关注术中及术后的临床决策，以降低手术相关不良事件的发生。

本研究样本量较少，可能导致结果偏倚，老年髋部骨折手术患者的术前衰弱的影响因素仍需大样本、多中心的队列研究进一步验证。