麻醉深度对老年患者术后认知功能障碍发生的影响

刘健欣 吴东妮 王冠华 邢祖民

术后认知功能障碍（POCD）是手术治疗患者麻醉后数天 内产生的记忆力、抽象思维、定向力等认知功能异常情况，是手术中行麻醉治疗常见的中枢神经系统并发症［1］。发生术后认知功能障碍后，患者社交能力、生活质量及自我护理能力等都受到显著影响。有相关研究认为，术后认知功能障碍是多因素影响的结果，高龄与麻醉药物的使用是其中密切相关的两项因素。老年患者由于身体机能处于逐渐退化状态，进行麻醉诱导后，药物对中枢神经系统进行抑制，以发挥镇静、镇痛作用［2］。中枢神经系统受到长期抑制，受到不同程度的损伤，对于老年患者来说，损伤更严重，神经修复时间较长，更容易发生术后认知功能障碍。为了对术后认知功能障碍进行有效预防，本研究对手术中麻醉药物的麻醉深度进行了研究，观察其对术后认知功能障碍的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 研究开展时间为2017 年3 月至2019 年12月，80例行手术治疗的老年患者以盲选法分为两组，各40 例。研究组，男性25 例，女性15 例，年龄65 ～85 岁，中位年龄72.68岁。对照组，男性24例，女性16例，年龄66 ～87 岁，中位年龄73.00岁。纳入标准：患者符合手术指征；手术前生命体征稳定。排除标准：合并其他全身性恶性疾病者；有精神病史或者长期酗酒史患者；术前已发生认知障碍者。本研究经医院伦理委员会监督，并经患者或者家属同意。两组基线资料比较，差异不显著（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者进入手术室后，监护其血压、心率以及体温、心电活动的。将脑电图电极传感器固定在患者前额上，手术过程中采集脑电信号，对麻醉深度进行调节和监护。麻醉诱导前，进行3分钟的面罩吸氧。使用0.3μg／kg的舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格型号：1m1：50μg）、1.5mg／kg 的丙泊酚（德国贝朗医疗有限公司，国药准字号H20160352，规格0.2g／支）及0.2mg／kg的注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格10mg／支）进行麻醉诱导。患者气管插管完成后，连接麻醉机机械通气。手术过程中气体流量保持在2L／min，呼吸末二氧化碳分压保持在35 ～45mmHg。术中麻醉维持以瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422，1mg／瓶）10 ～12μg／（kg·h）泵注，间断追加苯磺顺阿曲库铵。并通过挥发罐七氟醚吸入控制麻醉深度。

对照组对照组以Narcotrend值13 ～36 控制麻醉深度，研究组以Narcotrend值37 ～64 控制麻醉深度。术中出现低血压情况时，注射10mg 麻黄碱（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022412，规格型号：1ml：30mg）缓解；心率过低时，静注0.3mg 阿托品纠正。术后注射1mg新斯的明注射液（生产厂家：上海信谊金朱药业有限公司，批准文号：国药准字H310215702，规格型号：1ml：0.5mg）、0.5mg阿托品进行肌松拮抗，并吸入纯氧清除麻醉药效。患者能听从口令、呼之睁眼后，可拔除气管导管。

1.3 观察指标

1.3.1 采用简明精神状态量表（MMSE）对患者认知功能进行评估：评估项目包括定向力、记忆力、注意力、计算力及回忆能力、语言能力。受教育程度在6年以上的患者，分数小于24分为认知功能障碍；受教育程度在6 年以下者，分数小于20分为认知功能障碍；未接受教育患者，分数在10 分以下为认知功能障碍。评估时间点分别为术前、术后24 小时、术后72小时。

1.3.2 统计两组术后认知功能障碍发生率：轻度：记忆力、认知下降，对指令反应不敏感；中度：记忆力缺失，出现健忘症状；重度：记忆力严重受损，出现痴呆以及语言功能障碍。术后认知功能障碍发生率为轻度＋中度＋重度患者比例。

1.3.3 统计两组拔管时间以及苏醒时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件分析数据。以（x ±s）表示计量资料，行t 检验；以例（%）表示计数资料，行卡方检验。P ＜0.05时，差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者认知功能对比 术前两组患者认知功能评分无显著差异（P ＞0.05）。术后24小时，研究组认知功能评分低于术前，但高于对照组（P ＜0.05）。术后72 小时，研究组认知功能评分较术后24小时有明显提升（P ＜0.05），且与术前评分无显著差异（P ＞0.05），评分高于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 患者认知功能对比 单位：分

2.2 两组术后认知功能障碍发生率对比 研究组术后认知功能障碍发生率低于对照组（P ＞0.05），见表2。

表2 两组术后认知功能障碍发生率对比

2.3 两组拔管时间以及苏醒时间比较 研究组患者拔管时间及苏醒时间都比对照组短（P ＜0.05），见表3。

表3 两组拔管时间以及苏醒时间比较 单位：小时

3.讨论

术后认知功能障碍是一种常见神经系统并发症。有相关研究报道，对实施非心脏手术的老年患者进行研究，发现其在术后72小时发生认知功能障碍的概率为60%左右［3］。术后认知功能障碍的发生是由多因素共同导致，其中高龄及麻醉药物的应用方法是与其密切相关的因素。老年患者身体机能在不断衰退，中枢神经系统功能也在不断减退。手术过程中麻醉药物的应用会对中枢神经系统功能进行抑制，在麻醉药效失效后，药物的作用仍然会持续一段时间，极易引发患者术后认知功能障碍［4］。因此，与其他人群相比，老年患者发生术后认知功能障碍的风险进一步提升。

本研究对老年患者手术过程中的麻醉深度进行了控制。术后对患者进行MMSE 量表评估。该测试具有较高的可信性，且方便操作。采用监测Narcortrend值的方式，可以对术中麻醉深度有效控制，保证了本研究的严谨性［5］。Narcotrend麻醉／脑电意识监测系统通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示患者的麻醉／意识深度状态，指导个体化麻醉药／镇静药的用量调节，让麻醉／意识深度监测更加精确、安全、简单、经济。本研究结果显示，术后24小时研究组认知功能评分低于术前，但高于对照组（P ＜0.05）。术后72 小时，研究组认知功能评分较术后24小时有明显提升（P ＜0.05），且与术前评分无显著差异（P ＞0.05），评分高于对照组（P ＜0.05）。研究组患者拔管时间及苏醒时间都比对照组短（P ＜0.05）。研究组术后认知功能障碍发生率低于对照组（P ＞0.05）。这说明Narcotrend高监测值患者的麻醉深度比较浅，患者术后恢复时间以及拔管时间都比较早，发生术后认知功能障碍的概率也比低BIS值患者低。BIS监测是一种根据患者不同镇静水平的脑电信号进行挑选，并通过数字化处理，转化为量化指标的一种技术手段［6］。Narcotrend值在65 ～100时，提示受试者处于清醒状态；0 ～12代表受试者大脑皮层完全抑制；80 ～94 为正常，65 ～79处于浅镇静状态，37 ～64 为常规麻醉状态，13 ～36分为深度麻醉。本研究将两组Narcotrend 值分别设在13～36以及37 ～64，目的在于讨论不同麻醉深度下，老年患者术后发生POCD的概率。

本研究两组患者术中吸入麻醉药物时的麻醉深度不同，其他指标均无统计学差异，提示麻醉深度的改变，会使患者中枢神经胆碱能神经元受到不同程度的抑制，且与毒覃碱受体结合的程度不同，其抑制程度也会出现明显的不同。药物深度越深，对神经传导以及乙酰胆碱递质的释放作用抑制效果越明显，手术过程中患者中枢神经受到的抑制作用越明显，术后发生POCD的概率越高［7］。相关研究显示［8］，采用吸入麻醉方式，药物对中枢神经的抑制作用更明显，因此本研究采用吸入七氟醚麻醉的方式开展研究，可有效观察不同麻醉深度对老年患者认知功能的影响。

综上所述，术后认知功能障碍是手术治疗常见的并发症。本研究对不同麻醉深度对术后认知功能障碍的影响进行了研究。结果显示，低Narcotrend 值引发的术后认知功能障碍概率更高，也提示了高麻醉深度药物供给可对老年患者的中枢神经产生强烈的抑制作用，引发认知功能异常。而低浓度麻醉药物吸入，可达到同样的镇静效果，且不易引发术后认知功能障碍，可以在综合考虑下，将低麻醉深度吸入方法应用在老年患者的手术维持中，保证手术治疗的安全性及预后。