IMRT与SIB-IMRT治疗老年局部晚期食管癌的对照研究

蔡龙玉

食管癌发病率位居消化道恶性肿瘤的第二位，Chen W等［1］流行病学调查结果显示，我国食管癌的发病率在所有恶性肿瘤中排行第三位，死亡率排行第四位［2］，占癌症死亡人数的21.8%［3］。在我国，80%以上的食管癌患者初诊时已为中晚期，尤其是老年患者居多，导致5 年生存率＜20%，而且生存质量较差［4］。临床研究证实同步放化疗能显著提高食管癌的疗效，尤其是对于失去手术机会的局部晚期食管癌患者，同步放化疗成为主要治疗方法［5］。同步加量固定野动态调强放疗（SIB-IMRT）作为一种新的放疗技术在前列腺癌等恶性肿瘤治疗中已得到应用，并表现出了一定优势，但关于老年食管癌患者疗效及安全性的报道较少。本研究对41 例Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌患者给予SIB-IMRT 治疗，并与固定野动态调强放疗（IMRT）进行比较，旨在探讨二者对Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌患者近期疗效、急性毒性反应及生活质量的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年7月大连大学附属中山医院收治的Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌初治患者82例，均经病理及影像确诊为食管癌，预期生存期均＞6 个月。男性53 例，女性29 例；年龄61 ～74 岁，平均（69.74 ±5.92）岁；肿瘤位置：胸上段27 例、胸中段40 例、胸下段15例；肿瘤长度3 ～7cm，平均（4.32 ±0.75）cm；临床分期：Ⅱ期37例、Ⅲ期45例；病理类型：鳞癌79 例、腺癌3 例；KPS 评分为70 ～81分，平均（75.06 ±3.52）分。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组41 例，两组患者的一般临床资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。本研究经院伦理委员会批准，所有患者及其家属知情并自愿参加，已签署知情同意书。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 化疗：两组均采用TP 方案化疗，先静脉滴注紫杉醇（海南中化联合制药有限公司生产，生产批号：20160819，20170422，20180914），剂量为135mg／m2，加0.9%生理盐水至500ml，3小时滴注完毕，每天1 次；然后静脉滴注顺铂（通化茂祥制药有限公司生产，生产批号：20161203，20170122，20180627），剂量为30mg／（m2·d），1 ～3 次／天。每个疗程3周，连续治疗2个疗程。

1.2.2 放疗：均采用医科达医疗器械有限公司生产的Synergy153066型直线加速器，射线能量采用6MV-X线放疗。根据肿瘤位置选择热塑头颈肩膜或体膜固定，放疗前应用飞利浦公司生产的16排CT进行模拟定位，使用放射治疗计划系统（TPS）根据《食管癌放射治疗指南》［6］勾画肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划肿瘤靶区（PGTV）以及危及器官。对照组采用IMRT，PGTV处方剂量为50.4Gy／28f，1.8Gy／次，5 次／周，连续5 周；正常组织限制剂量：肺V5≤65%，双肺V20≤28%，MLD≤15Gy；脊髓最大剂量≤45Gy；心脏剂量V40 ≤40%。对照组给予SIB-IMRT，PGTV处方剂量为61.6Gy／28f，2.2Gy／次，其他与IMRT相同。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效：按照WHO实体瘤疗效评价标准［7］评价近期疗效：①完全缓解（CR）：病灶消失且持续4 周以上；②部分缓解（PR）：病灶缩小超过50%且无新病灶出现，并持续4 周以上；③稳定（SD）：病灶缩小不足50%，或病灶增大不超过20%；④进展（PD）：病灶增大超过20%，或出现新病灶［5］。总体有效率＝（CR ＋PR）／总例数×100%。

1.3.2 毒副反应：记录两组患者治疗期间发生的毒副反应，包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃肠道反应、手足综合征及食管狭窄或食管穿孔。

1.3.3 生活质量：治疗1 个月、2 个月、3 个月后采用QLQOES24量表评估两组患者的生活质量，得分越高提示生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件处理分析数据，计量资料采用（±s）表示，两组计量资料比较采用独 立样本t检验。计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的近期疗效比较 治疗6周后，观察组患者的总体有效率为90.24%，明显高于对照组的73.17%，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者的近期疗效比较

2.2 两组患者的毒副反应比较 观察组在放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃肠道反应、手足综合征及食管狭窄或食管穿孔等方面的毒副反应发生率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组毒副反应比较 单位：例（%）

2.3 两组患者治疗后生活质量比较 观察组患者治疗后1个月、2个月的QLQ-OES24评分略高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组治疗3 个月后的QLQOES24 评分明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗后的QLQ-OES24 评分比较单位：分

3.讨论

我国食管癌高发，尤其是农村地区老年人群的发病率更高。由于食管癌早期无症状或者症状不典型，故就医时多已为中晚期，多为老年患者，导致中位生存期仅有8 个月左右［3，4］。手术、放疗、化疗仍是食管癌主要治疗手段，但任何单一治疗手段无法大幅度提高疗效。90%以上食管癌的病理类型为鳞癌，而鳞癌对化疗相对不敏感，新的联合化疗方案对晚期食管癌的有效率仅有30% ～50%［3］。对于失去手术最佳时机的晚期食管癌患者，同步放化疗是主要治疗手段。闫海山［8］采用希罗达联合三维适形放疗（3D-CRT）治疗45 例老年食管癌患者，近期总有效率为80%，高于单纯放疗的60%，本研究中TP方案联合IMRT 的总体有效率为73.17%，略低于文献报道［8］。

如何加强局部控制肿瘤，降低正常组织的毒性，一直是临床放疗中的难题，因此在食管癌放射治疗工作，临床医生始终在寻找最佳的根治性放疗方法。3D-CRT 及IMRT 是目前主要放疗方式，适形性较好，照射野和靶区一致性高，能减少正常组织与危及器官的受照剂量。SIB-IMRT是在IMRT基础上同步对肿瘤靶区局部加量，提高了靶区的单次剂量和总剂量，对肿瘤细胞杀伤作用明显增加［4］。目前，SIB-IMRT已广泛应用与鼻咽癌、乳腺癌等恶性肿瘤治疗中，并获得了较好的临床疗效。

食管癌患者放疗目标设定时，因受周围正常组织限制，无法增加高负荷肿瘤的照射剂量，进而影响疗效［4］。IMRT 是目标区域与预防性照射目标区域的第一次照射剂量，然后添加至基础目标区域；而SIB-IMRT是在自由基照射目标区域与防止照射目标区域的相同照射野中照射不同目标剂量的方法，能同时完成两个目标区域的照射，具靶区剂量高、分布均、生物效应高、正常组织受量低等优势［3，4，9］。本研究对41 例老年Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌患者采用SIB-IMRT联合TP方案同步化疗，结果显示总体有效率达90.24%，略低于程刚［3］和谭程［10］报道的94.4%和95.8%，但明显高于对照组的73.17%，而毒副反应与对照组比较差异无统计学意义，且治疗3个月后的QLQ-OES24 评分明显高于对照组，说明SIBIMRT的效果优于IMRT，与文献报道相符［4、9］。

综上所述，SIB-IMRT联合TP方案同步化疗治疗Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌的近期疗效明显优于IMRT，且未增加毒副反应，患者生活质量显著提高，SIB-IMRT 可能成为通过提高照射剂量进而提高食管癌治疗效果的首选放疗方式。