硬膜外分娩镇痛对新生儿脐血低氧诱导因子-1α 含量的影响

郭祺，杨保仲，王辉，郝丽兵

分娩痛是女性一生中经历的最剧烈疼痛之一，椎管内麻醉技术是目前无痛分娩最有效的镇痛技术［1］。虽然近年来研究表明硬膜外麻醉在镇痛及产妇和新生儿结局方面有一定的优越性［2］，但仍有产妇对这项技术的安全性存在担忧。传统的观察指标在一定程度上可以反映硬膜外分娩镇痛对产妇及胎儿的影响，但存在一定的主观性和滞后性。低氧诱导因子-1α（HIF-1α）是人体对低氧反应具有高度特异性的转录因子［3］，而硬膜外分娩镇痛是否影响新生儿脐动脉血HIF-1α的含量尚未报道，本研究通过分析比较新生儿脐动脉血HIF-1α的含量，并结合不同产程阶段彩色多普勒超声对脐动脉血流的监测结果，进一步为分娩镇痛的安全性提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018 年8 月至2019 年2 月晋中市妇幼保健院足月、单胎、头位的初产妇64例，年龄范围23～30岁，身高范围155～170 cm，体质量范围60～85 kg，孕周范围38～41 周。所有孕妇及近亲属均被告知和签署知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。两组产妇的凝血功能，血常规检查均在正常范围之内，无产道分娩、椎管内麻醉禁忌证，无产科、内科合并症。剔除最终改行手术分娩的产妇。依据产妇意愿，分为镇痛组30例，对照组34例。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 健康单胎初产妇64例的一般资料比较/±s

表1 健康单胎初产妇64例的一般资料比较/±s

组别对照组镇痛组t 值P 值例数34 30年龄/岁25.21±1.45 25.23±1.52 0.074 0.941身高/cm 161.71±3.37 161.07±3.17 0.319 0.751体质量/kg 70.00±5.09 68.93±3.91 0.930 0.356孕周/周38.91±0.933 38.87±0.973 0.189 0.851

1.2 研究方法产妇进入临产室后监测血压，开放上肢静脉，镇痛组产妇宫口开至3 cm时，于L2-3间隙向头端置入硬膜外导管3～4 cm，予以1%的利多卡因3 mL观察5 min，排除注入血管内和蛛网膜下腔后，予以首量混合液（0.1%罗哌卡因+0.25µg/mL舒芬太尼）8～12 mL，以每10秒4 mL的速度注入，接PCA泵，设定背景剂量8～12 mL/h，单剂量设定为3～5 mL，锁定时间为30 min。产妇可根据疼痛情况自行按压PCA自控按键追加剂量，镇痛泵在胎儿娩出后关闭。

产妇取平卧位，采用GE-E8彩色多普勒超声脐动脉血流分析仪监测，于不同产程阶段宫缩时在脐动脉处取样，调整探头频率3～5 MHz，比率＜10 mW/cm2，脉冲多普勒取样容积2 mm，调整血管与取样线夹角＜30°，获得满意的标准波形后进行测量。

两组新生儿娩出后尚未建立自主呼吸前，即刻用消毒止血钳在新生儿端10～15 cm处的一段脐带断脐，立即穿刺脐动脉血2 mL于生化管中，30 min内行血气分析，另取脐动脉血3 mL低速离心机3 000 r/min，10 min离心后提取血清，置于-70 ℃超低温冰箱里保存，利用ELISA法进行HIF-1α的测定。

1.3 观察指标观察比较两组产妇的镇痛效果、监测两组研究对象不同产程阶段脐动脉血流S/D值的动态变化、记录新生儿Apgar评分、分析新生儿脐动脉血气值及HIF-1α 表达水平。镇痛效果评价采用Mulleetr 镇痛评分法：无痛为0分；轻度疼痛为1分；能忍受的疼痛为2分；重度疼痛难以忍受为3分；极度疼痛不能忍受为4 分。镇痛评分≤2 分为镇痛有效。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据处理，定量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛效果比较镇痛组产妇的Mulleetr评分≤2分所占比例为80.00%，明显高于对照组的29.41%，差异有统计学意义（χ2＝16.379，P＜0.01）。

2.2 两组产妇产程不同阶段S/D值的比较镇痛组脐动脉血流S/D值有下降趋势，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 健康单胎初产妇64例产程不同阶段S/D值的比较/±s

表2 健康单胎初产妇64例产程不同阶段S/D值的比较/±s

组别对照组镇痛组t 值P 值例数34 30潜伏期2.23±0.13 2.21±0.12 0.520 0.605活跃期2.35±0.11 2.31±0.12 1.480 0.144第二产程2.25±0.11 2.15±0.40 1.444 0.154

2.3 两组新生儿结局比较新生儿Apgar 评分、脐动脉血气结果和HIF-1α含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

分娩痛是绝大多数产妇一生中经历的最为剧烈的疼痛［4］。虽然分娩是一种生理过程，但剧烈的产痛会导致产妇交感肾上腺系统激活，引起血管收缩，胎盘血流下降，此外还存在产妇过度换气、呼吸性碱中毒、胎儿缺氧酸中毒的风险，威胁母婴安全。无痛分娩技术在一定程度上可缓解产痛，有效的镇痛可以缓解产痛所带来的一系列反应，改善产妇和

表3 健康单胎初产妇64 例所产新生儿结局比较/±s

表3 健康单胎初产妇64 例所产新生儿结局比较/±s

注：PO2为氧分压，PCO2为二氧化碳分压，HIF-1α为低氧诱导因子-1α

组别对照组镇痛组t值P值例数34 30 Apgar评分/分9.24±0.43 9.33±0.48 0.862 0.392 pH 7.20±0.08 7.23±0.10 1.693 0.095 PO2/mm Hg 18.04±0.42 18.02±0.44 0.140 0.889 PCO2/mm Hg 44.13±0.83 43.86±1.04 1.136 0.260 HIF-1α/（ng/L）14.52±0.41 14.34±0.32 1.877 0.065

新生儿的分娩结局。更有专家及学者建议对计划行瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的产妇早期采用椎管内麻醉，可进一步降低剖宫产率［5-6］。目前椎管内麻醉被认为是分娩镇痛的黄金标准［7］。虽然硬膜外麻醉是有创性操作，但它仍是减轻分娩疼痛最有效和最应用广泛的镇痛措施之一［8］。尽管硬膜外分娩技术在产科中应用较为成熟，但产妇的担忧仍然存在。我们既往评价药物对新生儿的抑制作用通常采用行为神经评分来评估，存在一定的主观性且缺乏特异性。脐动脉血气分析在一定程度上可以反映胎儿的酸碱状态及子宫胎盘功能，但其值受多种因素的影响，存在一定的误差［9］。本研究通过结合脐动脉血中HIF-1α 的测定更准确地反映硬膜外分娩镇痛对新生儿的影响。

HIF-1是一种异源二聚体转录因子，包括α和β亚基。HIF-1α 是人体唯一一个专一调节氧稳态的转录因子，在缺氧环境下发挥活性［3］，参与动物细胞缺氧诱导的多种应答反应，对缺氧组织具有一定保护作用，HIF-1α 各组织细胞的表达甚少，在缺氧时表达增高，诱导血管内皮细胞因子、促红细胞生成素及诱导一氧化氮合成酶等靶基因的转录而成为低氧应答反应的调控中心。临床研究表明，胎儿窘迫时孕妇的胎盘组织HIF-1α 表达高于未出现胎儿窘迫的孕妇［10］。脐血中HIF-1α 的水平结合动脉血气分析有助于新生儿窒息的早期诊断和预后诊断［12］。本研究中，两组新生儿脐动脉血HIF-1α含量以及脐动脉血气值比较差异无统计学意义，表明硬膜外分娩镇痛不影响胎儿宫内氧合，不会对新生儿产生呼吸抑制。

另外有研究结果显示硬膜外麻醉可引起节段性血管扩张，导致子宫血管扩张，引起血液的重新分布，有利于胎盘血流［12-13］。脐动脉血流指标S/D值是产科临床监测胎儿血流动力学的核心参数，S/D比值越高，说明胎儿缺氧程度越大［14］。分娩过程中不同产程阶段的测定，有利于及时判断硬膜外麻醉对胎盘血流的影响以及胎儿宫内状况，为评价硬膜外分娩镇痛对胎儿的影响提供更好的指标。本研究发现，与对照组相比镇痛组脐动脉血流S/D 值略有下降趋势，但组内、组间比较差异无统计学意义，这与Reynolds 等人的研究结果一致［15］。此外，研究表明采用低浓度局麻药的硬膜外镇痛并不会导致第二产程的增加和器械分娩率的增加［16］，同时阿片类药物的添加使得采用更低剂量的局麻药产生良好的镇痛作用成为可能。本研究中，两组新生儿Apgar 评分以及脐动脉血气值均在正常范围内，提示本研究中分娩镇痛所用的药物几乎不通过胎盘屏障，对胎儿产生影响。

本研究结果显示，镇痛组产妇分娩期间Mulleetr 评分显著低于自然分娩组，表明所采用的椎管内麻醉药物镇痛效果可靠，但并未达到完全无痛的效果。考虑由于对疼痛耐受性存在个体差异，导致部分产妇在分娩过程中仍有较为强烈的疼痛。

综上所述，硬膜外分娩镇痛不会对新生儿脐血HIF-1α 的含量产生影响，且镇痛效果确切，是一种安全有效的镇痛方式，值得推广应用。