浅析医疗意外保险制度的构建：域外经验及对我国的启示

贺玉聪 高 歌

(郑州财经学院 河南 郑州 450000)

一、前言

随着我国医疗体制改革进程的不断推进，医学新技术、新方案带来的医疗风险逐年增加。医疗行业的高风险和人民群众对于医疗效果高预期之间的矛盾成为当下医疗纠纷频发、医患矛盾加剧的重要原因。如何有效分散医疗风险，保护患者利益，减少医疗纠纷成为构建和谐医疗环境亟待解决的经济问题、社会问题和民生问题。

我国医疗纠纷的传统解决途径为法律诉讼，除此之外，“第三方医疗纠纷调解+医疗责任保险”也逐渐成为当下医疗纠纷解决的主流途径。然而，医疗意外发生率、医疗调解成功率以及调解赔付率之间存在严重不匹配[1]，仍有大批病患没有得到及时充分的赔偿。国内关于医疗意外保险的研究大多从人身意外保险的角度进行分析，较少涉及其健康保险的特征。同时，笔者发现与医疗意外保险相关的研究大多为医学专业学者在进行讨论，较少从保险行业经营角度出发。因此，本文拟从经营与构建医疗意外保险制度的角度出发，结合健康保险的属性与经营特点，为我国医疗意外保险制度的建设提供建议。

二、相关概念界定

(一)医疗意外

我国《侵权责任法》将医疗损害分为医疗过错损害与医疗无过错损害[2]。具体而言，医疗过错损害是指可避免的、由错误的医疗行为导致的损害；医疗无过错损害则是医方并无过错，损害是由现有医疗知识、技术、条件下无法避免和克服的副作用、并发症等医疗意外造成的。医疗实践中一般认为医疗意外是指出现了预期之外的医疗损害，该用语的内涵中不包含责任归属的认定。

据此，可将医疗意外的特点可归纳为：

其一，客观性，该特点主要与医疗过失责任区分。与人为过失造成的医疗事故不同，医疗意外是客观的，是医务人员本身存在着或受到种种客观条件的限制，难以预料和防范或者是由于病情或患者体质特殊而导致的不良后果[3]。

其二，存在一定可预见性。《健康保险管理办法》中将医疗意外界定为医疗行为没有发生理想的治疗效果并造成损害，这种损害是可以预见的，与不可预见损害的“意外保险”的定义不同。此前，医疗意外①定义中的“难以预料和防范”使其符合意外保险偶然性的特征，因此大多学者将医疗意外保险纳入到意外保险的范畴。

其三，无可归责性。医疗意外损害是在医疗行为中，以现有的医学知识、技术、条件虽有预见可能、但无法避免和克服的意外伤害所引起患者损害的情形，犹如合同的不可抗力，也是医疗行为的有限性、不确定性及其所蕴含的风险的体现。

(二)医疗意外保险

新版《健康保险管理办法》的出台将医疗意外保险纳入健康险的范畴中，并进一步从保险角度对“医疗意外”的含义进行了重新的界定，指在保险有效期内，由于医疗意外的发生造成被保险人未达到理想治疗效果且发生损害致使经济损失，保险人承担保险金给付责任。医疗意外险兼具健康保险和意外伤害险双重特点[4]：风险事件发生在医疗活动过程中，同时又符合意外保险“非本意的、突然的”的意外事件特点。

三、医疗意外保险实施的域外经验

世界各国关于医疗纠纷的处理大多经历了从依据侵权责任赔偿逐步扩大赔偿范围到无过失赔偿的演变历程，体现了人道主义和公平的社会思想[5]。针对非责任医疗损害，大多数国家选择了以无过失赔偿制度为基础的非诉讼处理机制，但是各国具体的推行方式分为三个类型：一种是保险机制运行的病人赔偿保险，代表国家是瑞典、法国；一种是无过失赔偿制度，代表国家为美国和新西兰；另一种是非诉讼协商调解赔偿，代表国家为日本、新加坡(详细见表1)。本文分别选取瑞典、美国和新加坡进行具体分析。

表1 各国医疗意外损害处理机制

(一)病人赔偿保险制度——瑞典

瑞典的病人赔偿保险制度建立在自愿性保险契约的基础上，以核心的九家险公司共同组建的保险协会作为保险人[5]。保险人只负责有关经营的行政事务，不负责病人赔偿保险的盈亏，这一点与传统的商业保险责任人不同。此外，不同性质的医疗机构及其工作人员投保方式不尽相同，保费计算口径也存在区别。保费费率计算采用回溯式计算方法，综合考虑结合过去一年的理赔支出、保险人运营成本逐年调整。

瑞典病人赔偿保险制度运行至今，其非商业的运行机制保费低，投保人易接受；索赔程序简单明了，各部门各司其职，方便高效等优点值得我国借鉴。同时，病人赔偿保险的弊端也不可忽视，如运行成本过高、机构冗杂，以及诉讼泛滥等问题。

(二)无过失医疗补偿制度——美国

美国无过失医疗补偿制度始于上世纪中后期，由弗吉尼亚州和佛罗里达州的妇产科室率先实施，并逐渐形成以医疗责任保险为主，附加重点高危科室无过失医疗补偿的医疗纠纷解决机制。

1987年，弗吉尼亚州以立法方式确立了无过失补偿制度，对因出生导致脑神经伤害的被害人实行无过错补偿。该制度的运行主体为“与出生相关的脑神经损伤赔偿基金”(BIF)，委员会由医师、保险公司、医院和社会公众等按照不同比例②组成;资金来源于参与该制度的医师和医院、未参与制度的医师、责任保险的保险公司，法律对出资主体做了详细规定[6]。根据法律规定，弗吉尼亚州所有取得执业资格的妇产科医师、护士、助产士都应参与，以确保有充足的补偿资金。该法也规定了严格的补偿条件，以补偿真正需要救助的受害人。

同时，弗吉尼亚不过错补偿制度实行管理与审核分离的运行规则。与出生相关脑神经损害补偿基金是实现无过失损害补偿的运作机构，但不直接负责补偿申请的审理与决定，核准的职责由弗吉尼亚州劳工赔偿委员会行使，即负责审理和决定申请人依据弗州出生伤害法提出的赔偿申请，决定是否应给予补偿。

2014年实施的江苏省“镇江模式”成为无过错赔偿制度在我国实践的代表性案例。该模式是国内首次由地方政府资助建立的无过错医疗损害救助制度，由社会团体和医疗机构主导的民间慈善性活动。其组织实施的无过错医疗损害救助活动虽然在全过程中都有政府相关行政部门的支持和影响，但是政府各部门的职责主要是提供资金支持和工作指导及监督。镇江市患者权益研究会负责无过错医疗损害救助的组织和实施，经过民政部门核准登记的，由镇江市卫生局牵头成立的民间公益性社会团体，由卫生、司法、高校、消协、红十字会、律师、医疗机构等有关部门和个人自愿者组成[7]。慈善性质决定了该组织对于患者的救助属于抚恤救济性。在医疗损害责任不明的情况下，患者可以直接申请免费的医疗鉴定，由第三方镇江市医学会进行专家鉴定，若医疗机构及医师无过错，患者即可按照救助标准获得相应的经济补偿。

(三)医疗纠纷调解模式——新加坡

医疗纠纷调解作为非诉讼解决医疗纠纷途径的典型形式是许多国家处理医疗损害纠纷的首选方法。自2010年颁布《中华人民共和国人民调解法》和《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，全国各地积极推进医疗纠纷人民调解工作，建立以人民调解为主要模式的第三方医疗纠纷化解机制，取得显著成效。

（三）让学生的音乐感受得以宣泄。音乐是人的本能需要，我们每个人都有权利宣泄自己在音乐欣赏中获得的审美感受，而这种最基本的需求在传统音乐课堂上却不能得到满足。在奥尔夫音乐教学法中，教师不会要求学生做什么，也不会点名要谁说什么，只会用一些必要的语言、表情暗示来引导学生进入一个更唯美的音乐审美空间。

新加坡医疗纠纷调解机制通过设置专门的纪律和投诉调查委员会处理医疗纠纷，委员会成员包括非医科专业人士。纠纷的处理途径有两种，一是诉讼方式，但由于诉讼过程繁杂、诉讼周期长，实践中很少选择这种方法；另一种是调解，成立专门的医疗纠纷调解中心，根据患方索赔金额收取一定比例的费用[8]。这种调解方式要求定赔不定责、重在化解纠纷、只求解决问题，因而调解人员按照争执双方的要求设定解决方案，灵活解决各种纠纷。调解中心除了接受医患双方提出的调解请求外，还受理法院转介过来的医疗纠纷案件，调解成功率很高。因此，政府鼓励当事人通过调解的方式化解医疗纠纷。

该模式的弊端一方面在于调解机构的人员组成、资金来源等都在不同程度上影响着调解结果的公正性，且保险人理赔工作受限于鉴定结论使得理赔时限长，造成第三方调解协议达成后因理赔难而产生新的矛盾，有碍第三方调解机制的顺利运行；此外，由于第三方调解协议是医患双方达成的合同，最后只能由医方先行支付再向保险公司索赔，程序复杂且时限长，从而产生一系列的矛盾。

四、医疗意外保险本土发展策略

医疗意外保险在我国的发展是主要以手术意外保险为主要推广形式的。1988年，我国于广西壮族自治区最早进行医疗意外保险试点，20世纪90年代初，深圳市部分医院开展了手术平安保险等单项保险。2005年，经过中国医院协会全国范围内推广，手术意外险在多地试点实施，发展至今仍集中于高风险特定科室，如北京积水潭医院在骨科手术意外险、武汉亚洲心脏病医院联合阳光保险推出的心脏介入手术意外保险等。

虽然经过多年推广和发展，医疗意外保险在我国的全面发展仍存在一定困难，许多地方的试点无疾而终或是惨淡经营。基于走访调研及文献阅读，目前我国阻碍医疗意外保险发展的因素主要有如下几个方面：

(1)没有统一、强制立法做支撑。虽然目前已经出台不少文件和法规来推动医疗意外保险等医疗健康保险的发展，但相关内容也仅停留在提倡层面，缺少具体实施措施和规范。同时，不同行业监管部门所制定的行为规范也在一定程度上影响了医疗意外保险的推广，如2008年卫生部下发《关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外险等保险产品的通知》。

(2)缺乏专业化经营管理手段。当前医疗意外保险产品单一，以手术意外险为主，多为高医疗风险项目，加大了保险公司风险控制难度，间接降低保险公司承保积极性。此外，保险公司不易开展工作，保险人与医院信息不对称，缺少相关数据，严重影响产品和服务设计。

(3)医患的风险意识及对保险公司的信任度有待提高。笔者了解到，或是出于寻求“吉利”，或是对保险公司理赔结果的不看好，许多患者拒绝购买医疗意外保险。同样的，医院和医师也较少主动购买医疗意外保险产品。

本文认为我国有必要以域外医疗意外解决机制与医疗责任保险的关联性为鉴，重视医疗意外保险制度与医疗责任保险制度的内在联系，建议协同改革这两种制度，使医务人员从医疗过失诉讼的压力中解脱出来，真正为患者的健康保障服务，从而构建有效安全的医疗保障制度。

(一)尝试构建医疗损害分级处理体系

(二)充分发挥商业健康保险专业化经营优势

通过分析他国医疗意外保险制度的经验我们可以得出，纯粹社会福利性质的赔偿制度将会导致相关机构运行效率低下、成本高昂，极大地影响制度的运行和发展。因此，我国医疗意外保险制度的发展要牢牢把握“效率”和“公平”两大指标，充分发挥健康保险专业化经营的优势。

同时，要全方位提高我国保险公司医疗意外保险的风险管理水平。针对健康保险独特的逆向选择与道德风险问题，可以借鉴国外预付制理赔模式，改善传统健康保险中后付制理赔的弊端；建立独立的健康保险核赔机构，将理赔工作专业化，使理赔工作更具效率，风险管理更有成效。

(三)加强理赔信息化建设，深化保险公司与医疗服务机构的数据共享

当前国内针对医疗意外损害相关案例的信息和数据是相对的匮乏的，保险公司与医疗机构之间缺少信息共享和沟通，对保险公司在产品设计、风险控制、理赔等环节造成不小挑战。利用大数据等科技手段建立医疗数据共享平台，自主开发理赔数据分析系统，优化产品服务设计，提高保险公司医疗意外保险的经营管理水平。

(四)积极推动搭建多元化筹资路径

由于医疗意外损害在实践中存在一定的鉴定难度，因而可以预见，在医疗意外保险制度创立之初会出现相当一部分意外损害无法获得赔付的情况。此时，救助基金将面临巨大的压力，故而应当做好充足的资金准备。结合前文关于国外相关经验的分析，资金来源可以有以下几种途径：一是保险公司经营医疗风险相关业务的保费；二是地方政府收缴医疗健康相关的税费和财政补贴；三是医疗机构、医师缴纳的费用；四是医疗意外社会救助基金产生的孳息；五是政府划拨的专项财政补助等。

【注释】

①医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。

②通常情况下，委员会共9人，其中院方代表1名，责任保险公司代表1名，医师代表1名，其余6名代表社会公众。