小切口撑开型椎间融合器与钉棒固定联合传统融合器治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

王振军

(鹤壁市人民医院骨科，河南鹤壁 458030)

近年来，小切口下撑开型椎间融合器逐渐应用于腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)手术中，方晓辉[1]和李玉伟等[2]的前期研究均已证实其创伤性小、疗效可靠，且可有效保持椎间隙高度、恢复腰椎生理曲度，在椎间融合率方面也不逊色于传统Cage融合器，但与之相关的分组对照研究仍较为缺乏。本研究回顾性分析自2014年1月-2017年5月行腰椎减压融合手术治疗的58例LDH患者病历资料，分组比较小切口植入撑开型融合器与传统后路钉棒固定联合Cage融合的疗效差异，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

58例LDH患者均符合以下纳入标准：①确诊为单节段LDH；②接受后路减压融合手术，符合其手术指征者；③术中均置入撑开型椎间融合器或Cage；④临床资料完整；⑤术后随访2年以上。排除标准：①其他类型的腰椎退行性疾病，或腰椎肿瘤、结核等；②置入其他类型融合器；③术后失访；④临床资料不全。依照手术方式的差异，将58例分为两组：对照组31例(采用传统后路钉棒固定+Cage融合)，观察组27例(采用小切口植入撑开型融合器)。统计比较两组患者的一般资料，差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两组LDH患者的一般资料比较

1.2 手术方法

两组患者均由同一组医生开展手术，观察组：全麻或硬膜外麻醉，取俯卧位，于手术节段取3-6 cm后正中小切口，逐层分离皮肤、皮下筋膜至显露横突、关节突与椎板，如已接受过单纯减压手术，先观察前次椎板切除范围，并以神经剥离器沿骨质向椎管内剥离0.5 cm左右间隙，并以骨刀朝外下方椎弓根纵行去除下关节突的内侧部分，扩大切除上关节突的内侧部分，以再次扩大侧隐窝。咬除部分上、下位部分椎板结构，以暴露硬膜(对于单纯减压术后复发者，应注意游离硬膜囊与神经根、松解粘连)，显露并去除游离的髓核组织，若椎体后缘有增生骨赘则一并去除。突出的椎间盘组织摘除后，刮除软骨终板并试模，将术中摘除的自体骨质修整为骨粒并塞入椎间隙(如骨质不足，加入同种异体骨)、轻轻打压夯实，于椎间隙植入一枚型号合适的可撑开型融合器(外观见图1)，直至融合器后缘低于椎体后缘2-4 mm为宜。经X线透视确认融合器位置合适后(见图2)，旋转手柄使融合器缓缓撑开、前方膨胀12°左右，去除手柄，冲洗切口，止血，留置负压引流管，缝合切口。对照组：采用常规PLIF手术，上下邻椎椎弓根各拧入螺钉，椎间减压完成后，刮除终板软骨，植入自体骨粒和Cage融合器，透视确认融合器位置良好，安装连接棒并加压固定。

图1 撑开型融合器外观

图2 L5-S1节段植入撑开型融合器手术前后X线片(a-b:术前正侧位片；c-d:术后正侧位片)

1.3 观察项目

①手术时间，切口长度，术中出血量，住院时间等围手术期数据；②手术前后的疼痛：采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评价；腰椎功能障碍：采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价。③椎间融合：依据Suk标准[3]判定融合、可能融合和未融合，可能融合者进一步以CT检查判定。

1.4 统计学分析

2 结果

两组患者均完成后路减压融合手术，其中观察组2例、对照组3例出现脑脊液漏，均予以术中修补后痊愈，余无并发症发生。表2所示：观察组患者的手术时间、住院时间均显著短于对照组，其切口长度、出血量均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后卧床时间略长于对照组，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。

术后随访24-31个月，平均27.3个月。表3所示：(1)与术前相比，两组患者末次随访的VAS评分和ODI指数均显著降低(P<0.05)，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)观察组末次随访的腰椎局部前凸角较术前有明显恢复，且显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组手术前后的腰椎局部前凸角无明显变化(P>0.05)。截止末次随访，观察组26例为植骨融合、1例可能融合，对照组31例均为植骨融合。组间融合情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组LDH患者的围手术期指标比较

表3 两组患者的手术疗效比较

3 讨论

撑开型融合器早期以B-Twin融合器为代表[4]，仅通过椎间盘镜即可植入椎间隙内，植骨融合率也不差于传统Cage，但该融合器与椎体终板之间为点状接触，故有下沉风险[5]，且无法维持腰椎曲度。而本研究采用的撑开型融合器与终板之间呈面与面的接触，避免了B-Twin融合器的缺陷，且其前端可撑开呈12°，有助于矫正局部椎体前凸角，是其优势之一。

表2-3数据证实，与传统手术相比，撑开型融合器手术的切口小，出血量少，手术时间和住院时间也明显缩短；此外，两种手术疗效一致、融合率相近，但撑开型融合器对腰椎前凸角有显著的恢复作用。国内李玉伟等[2]应用该技术治疗复发性LDH患者28例，术后远期随访均获得融合与可能融合，与本文结果也保持一致。笔者总结小切口植入撑开型融合器的手术优势：①创伤小，且利用椎板拉钩即可开展手术，无需借助扩张通道或腔镜等昂贵的微创设备，故开展方便；②在直视下进行减压操作，能确保髓核摘除、手术减压和终板制备的彻底性，植骨量亦有保障；③融合器前端能撑开12°，既能保持腰椎前后韧带张力、维持椎间隙高度，还可矫正腰椎前凸、避免术后的平背综合征出现；④因该融合器撑开后维持了韧带张力，可有效维持脊柱稳定性，一般不需要加用椎弓根钉棒，故手术时间短、简化了手术步骤。

由于撑开型融合器是依靠撑开力维持腰椎稳定性，故其稳固作用弱于传统钉棒固定，手术适应证也明显偏窄，其适应范围：①合并严重椎管狭窄者；②腰椎滑脱在Ⅰ度以内者；③保守治疗失败及单纯减压手术后复发的LDH患者。以下人群应视为其手术禁忌证：①因单纯依靠融合器撑开力的腰椎稳固作用偏弱，不适宜有椎体间动态不稳定者；②合并有骨质疏松症或椎体终板有破坏者，融合器易塌陷进入椎体松质骨造成下沉[6-7]，影响腰椎稳定性，也不适合；③单纯植入该融合器不能起到矫正椎体滑脱效果，故不适合Ⅰ度以上的腰椎滑脱症患者。

目前，撑开型椎间融合器在临床应用仍不广泛，手术经验方面尚需多方总结。笔者的体会：①融合器型号：为了确保达到预期膨胀效果、形成腰椎前后方韧带的张力，建议融合器高度应比椎间隙略大20%左右为宜；融合器长度应比椎体前后径短4 mm左右。②制备植骨床：植骨床制备良好，既要确保植入物的接触面积，又要避免融合器下沉[8-10]，因此要确保软骨终板刮除干净，但不能破坏骨性终板的完整性。③融合器位置：该融合器为避免移位，有倒齿设计，膨胀后很难再次调整和取出，故在膨胀前及手柄撤出前，应透视确保融合器位置正确，膨胀理想。

综上所述，后路小切口撑开型融合器手术治疗LDH创伤性小，疗效可靠，且不影响植骨融合率，具有临床应用价值。