Ⅱ型胸部神经阻滞对乳腺癌改良根治术患者围术期应激反应的影响

许奎斌 张霄蓓 舒瑞辰 周鹏 赵洪伟 王凯元

全身麻醉是乳腺癌手术的主要麻醉方式，但手术、麻醉等强烈刺激不可避免地激活机体神经内分泌系统，诱发应激反应［1］。如何对围术期炎性反应进行早期干预，减少术后慢性疼痛的发生，改善患者术后恢复，是临床麻醉研究的热点领域。研究显示，区域麻醉镇痛可通过阻滞传入神经信号传递，阻止有害信息传入到达中枢神经系统，从而减轻应激反应发生的程度［2］。

目前，临床上多采用胸椎旁神经阻滞或者高位硬膜外阻滞镇痛来抑制围术期应激反应［3］。但上述操作可能导致患者气出现血气胸、高位脊髓损伤等风险，限制了其广泛应用。Ⅱ型胸部神经（pectoral nerves Ⅱ，PECSⅡ）阻滞是一种新型的胸部神经阻滞方法，由于其操作创伤小、并发症等风险低，且能有效减少阿片类药物用量，利于患者恢复，已初步应用于围术期镇痛［4］。但PECSⅡ阻滞是否可抑制围术期炎性细胞因子释放，降低机体应激反应尚不明确。本研究旨在对乳腺癌改良根治术患者进行全身麻醉复合PECSⅡ阻滞与单纯全身麻醉比较，探讨其对围术期应激反应的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年5月于天津医科大学肿瘤医院择期行乳腺癌改良根治术患者60例，随机分成全身麻醉组（G组）和全身麻醉复合PECSⅡ阻滞组（P组），每组各30 例。所有患者采用美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄39～62岁，体质量指数（body mass index，BMI）为18.1～22.5。排除标准：局麻药过敏史、心肺功能障碍、肝肾功能异常、凝血功能异常、术前新辅助化疗或放疗、穿刺点皮肤感染等外周神经阻滞禁忌症等。剔除标准：术后出血、肺感染等严重并发症，患者拒绝接受疼痛评估。本研究经天津医科大学肿瘤医院伦理委员会批准（批号：bc2017022），患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 穿刺步骤 患者入手术室后，监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数（bispectral index，BIS）、体温，开通静脉通路，输入乳酸钠格林氏液。麻醉诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。喉罩通气，采用容量控制性通气，潮气量8×10 mL/kg，呼吸频率定为12 次/min，维持二氧化碳分压30×40 mmHg。P组患者在麻醉诱导后在超声引导下行PECSⅡ阻滞，患者取仰卧位，手臂外展，将超声探头放于锁骨外三分之一处，找到位于其下侧的腋动脉和腋静脉，然后横向移动定位到胸大肌和胸小肌。在探头平面，从近端内侧向远端外侧斜刺入22G 外周神经丛穿刺针（德国Braun公司），当针尖到达胸大肌和胸小肌平面时，回抽无血后，注射0.5%罗哌卡因10 mL；然后将超声探头由第一肋移到第三肋，定位到胸小肌和前锯肌，从探头内侧进针，局部浸润麻醉后，继续进针，使针尖到达胸小肌和前锯肌之间，回抽无血后，注射0.5%罗哌卡因20 mL，拔出穿刺针，超声下确定穿刺侧有无血气胸。密切观察患者心率、血压变化及外周神经阻滞相关并发症，如过敏、局麻药物的不良反应等，及时给予对症处理。

1.2.2 麻醉维持 靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，维持BIS 在45～55。围术期低血压（收缩压＜80 mmHg或平均动脉压＜60 mmHg）时使用适量麻黄碱纠正，高血压（收缩压＞180 mmHg 或舒张压＞100 mmHg）注射适量乌拉地尔纠正。合并心动过速（心率＞100次/min和/或心率的变化＞20%基础值）时注射艾司洛尔处理，心动过缓（心率＜50次/min和/或心率的变化＞20%基础值）注射适量阿托品治疗。术毕自主呼吸恢复、意识清醒、肌松药代谢完全后拔出喉罩后转入术后加强病房（postoperative intensive care unit，PICU）。在PICU 采用视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）评估患者术后疼痛程度，记录患者转入PICU即刻、术后2、6和12 h的VAS评分，如果VAS＞4分给与静脉吗啡滴定治疗除痛。分别于麻醉诱导前（T0）、手术结束时（T1）、术后24 h（T2）、术后48 h（T3）取患者静脉血3 mL，ELISA 法测定血清皮质醇（cortisol，Cor）、白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10 及肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计分析。为检测两组血清Cor浓度30%的区别，按照P组∶G组比例1∶1，设定检验功效0.8，α为0.05，计算得出两组至少需要25例患者。计量资料采用±s表示，采用Shapiro-Wilk法进行正态分布检验。组间比较采用Student′st检验或Mann-Whitney U 检验；多时间点两组比较采用双因素重复测量的方差分析，两两比较采用Bonferroni法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

60例患者中，因3例拒绝接受术后评估或术后出血共57例入组。P组29例患者的ASA分级中Ⅰ级20例、Ⅱ级9例，肿瘤TNM分期中Ⅰ期21例、Ⅱ期8例；G组28例患者的ASA分级中Ⅰ级19例、Ⅱ级9例，肿瘤TNM分期中Ⅰ期22例、Ⅱ期6例。两组患者的年龄、ASA、体质量、BMI、手术时间、肿瘤TNM分期、术中补液量、失血量及尿量均无显著性差异（P＞0.05，表1）。

表1 一般资料比较 （±s）

表1 一般资料比较 （±s）

指标年龄（岁）BMI手术时间（min）术中输液量（mL）失血量（mL）尿量（mL）P组52.5±8.2 22.5±5.1 96.0±27.0 935.0±290.0 187.0±45.0 502.0±156.0 G组49.4±9.4 22.8±4.3 101.0±32.0 894.0±281.0 202.0±35.0 459.0±127.0 P 0.190 0.811 0.526 0.590 0.167 0.260

2.2 血清Cor水平比较

麻醉诱导前两组患者血清Cor 浓度相比无显著性差异（P＞0.05）；与麻醉诱导前相比手术结束时两组患者血清Cor 浓度均显著性升高（P＜0.05）；两组患者术后24、48 h的血清Cor浓度逐渐下降至麻醉诱导前水平，手术结束时，与G组相比P组患者的血清Cor浓度降低（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者各时间点血清Cor浓度的比较

2.3 血清炎性因子变化

麻醉诱导前两组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α浓度相比无显著性差异（P＞0.05）；与麻醉诱导前相比，手术结束时和术后24 h 两组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α 浓度升高（P＜0.05）、术后48 h 无显著性差异（P＞0.05）；在手术结束和术后24 h，与G 组相比P组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α浓度均显著降低（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者各时间点IL-6、IL-10、TNF-α的比较

2.4 VAS评分比较

P 组患者进入PICU 即刻、术后2 h 及术后6 h 的VAS评分明显低于G组（P＜0.05），两组患者术后12 h的VAS 评分进行比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者各时间点VAS比较

3 讨论

本研究发现，全身麻醉复合PECSⅡ阻滞可显著降低乳腺癌改良根治术患者围术期的应激反应。围术期应激反应是严重影响乳腺癌患者术后恢复的重要因素。疼痛、手术及麻醉等因素可激活机体神经内分泌系统，导致血中应激激素（如儿茶酚胺、Cor等）和炎性细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-10）大量释放，引起心肌做功及耗氧量增加，易诱发心肌缺血及恶性心律失常。应激激素如Cor 水平增高还可引起肾脏、肠道以及肝脏等器官的缺血缺氧性损害，使机体呈高凝状态，增加血栓栓塞风险［5］。TNF-α 与IL-6为经典的促炎因子，与受体结合后可直接或间接激活与乳腺癌生存相关的多条细胞信号通路，在肿瘤的增殖、迁移、侵袭和血管生成中起关键性作用［6］。同时，TNF-α、IL-6也是肿瘤微环境及神经系统中常见的致痛因子，可与神经元细胞中相应受体结合，传递疼痛信号并参与痛觉过敏及慢性疼痛的发生和发展［7-8］。IL-10为体内主要的抗炎细胞因子，但研究表明IL-10 可增强肺腺癌细胞的侵袭性，并通过PD-1/PD-L1通路抵消IFN-γ的抗瘤作用，从而减弱免疫治疗的效果［9］。

PECSⅡ阻滞是一种改良的胸部神经阻滞法［10-11］，在胸大肌与胸小肌之间筋膜层平面注入一定量的局麻药物，阻滞第2～6肋间神经外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经等胸部神经而产生区域麻醉作用。本研究结果显示，两组患者在手术结束时血清Cor、IL-6、IL-10及TNF-α水平虽均升高，但全身麻醉复合PECSⅡ阻滞组与单纯全身麻醉组相比，血清Cor、IL-6、IL-10及TNFα水平显著下降，说明PECSⅡ阻滞用于乳腺癌改良根治术可有效阻断局部痛觉等伤害性刺激信号向中枢神经系统传递，从而抑制Cor及炎性细胞因子的释放，减轻机体的应激反应。同时，PECSⅡ阻滞的有效镇痛，降低了由于早期组织损伤导致的血清TNF-α、IL-6及IL-10浓度升高，通过抑制炎症因子对肿瘤的增殖、迁移、侵袭和血管生成的不良影响，可降低肿瘤复发率，有利于乳腺癌患者的远期预后［12-14］。

本研究证实，超声引导下PECSⅡ阻滞镇痛效果确切。与G 组患者相比，P 组患者VAS 评分在转入PICU即刻、术后2 h以及术后6 h显著降低，表明患者术后疼痛明显减轻，且呼吸、循环系统无显著变化，进一步证实在乳腺癌改良根治术中应用PECSⅡ阻滞镇痛的有效性。与以往乳腺癌手术实施全身麻醉或复合椎旁阻滞以及高位硬膜外阻滞相比，本研究中P组患者均未发生神经损伤、血气胸等穿刺并发症，且无高位硬膜外麻醉时交感神经过度阻滞引起的严重低血压、高位脊髓损伤等风险［15-16］，表明超声可视引导下PECSⅡ阻滞优势突出，其定位准确，操作简单且安全有效，便于临床推广。

综上所述，全麻复合PECSⅡ阻滞能够有效抑制乳腺癌改良根治术患者围术期血清中的Cor、IL-6、IL-10 和TNF-α 释放，降低应激反应程度，有效缓解术后疼痛，有利于患者恢复，是一种安全、有效的镇痛方法，具有临床意义。