高同型半胱氨酸血症和高血压与呼和浩特地区急性脑梗死的相关性研究

伏红霞 朱润秀 李 敏 李 攀

内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 010017

脑卒中是一类高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、高经济负担率的严重危害人类健康的疾病[1]。研究报道脑血管疾病(cerebrovascular diseases，CVDs)占神经系统疾病约55%，主要导致永久性的致残、运动障碍和痴呆等，严重影响患者的生存和生活质量，给家庭和社会带来沉重的经济负担，是近年来国内外研究者高度关注的领域。每年600万人死于脑卒中，其中1/4在中国，每年有150万～200万新发卒中病例，每年脑卒中的患病人数随着人口老龄化而急剧上升，未来二十年人类将面临一场卒中危机[2-3]。动脉粥样硬化是急性脑梗死的常见病因及病理基础[4-5]，尽早发现危险因素，并在脑梗死早期及预防中采取适合的干预措施非常重要。研究证实脑卒中的危险因素很多，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、高血脂、肥胖、吸烟、饮酒和家族史、高同型半胱氨酸等，其中高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia，HHcy)是脑卒中的独立危险因素[6-7]。Hcy是一个含自由巯基的四碳氨基酸，是甲硫氨酸和半胱氨酸代谢的重要中间产物。空腹时血总同型半胱氨酸(tHcy)浓度正常值为5～15 μmol/L[8]，高同型半胱氨酸分为轻度(血清tHcy水平15～30 μmol/L)、中度(31～100 μmol/L)、重度(>100 μmol/L)[9]。高同型半胱氨酸血症可致神经毒性和与之相关的血栓事件[10]，其作用机制包括直接毒性作用和血管内皮细胞损伤[10]。一项Meta分析发现Hcy每升高5 μmol/L，卒中的风险增加59%，Hcy每降低3 μmol/L卒中的风险降低24%[11]。VitB12、VitB6及叶酸均来源于饮食，三者是Hcy代谢的辅因子，尤其是血清VitB12和叶酸水平是影响Hcy的关键因素，这些影响因素水平的降低导致总的同型半胱氨酸水平升高[12]。

流行病学研究证实高血压是脑卒中发生的重要可调控危险因素[13-14]，在中国高血压患者中高同型半胱氨酸血症约占75%。一项研究显示血清总同型半胱氨酸水平升高和高血压在脑卒中的发生中具有协同作用[15-16]。目前少有研究关于内蒙古地区人群高同型半胱氨酸血症和高血压对其发生急性脑梗死的累积效应。

1 资料和方法

1．1研究对象本次病例-对照研究纳入的355例急性脑梗死患者为内蒙古自治区人民医院神经内科2015-09—2017-07住院的呼和浩特地区病人，经过2名神经内科主任医师诊断。入组标准：(1)年龄≥18岁；(2)首次发病72 h内，并经头颅CT或MRI证实；(3)脑梗死符合《中国急性缺血性脑血卒中诊治指南2014》修订的诊断标准[17]。其中男170例，女185例；年龄41～83岁，平均65.21岁。排除脑卒中、短暂性脑缺血发作、心肌梗死、甲状腺疾病、恶性肿瘤、严重心肝肾功能不全、糖尿病患者。选取同时期呼和浩特地区健康体检者355例作对照，2组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有研究对象签署知情同意书，本次研究经内蒙古自治区人民医院医学研究伦理委员会同意。

1．2方法采集脑卒中患者48 h内空腹静脉血3 mL，并立即置于冰上，30 min内以3 000 r/min离心10 min后分离血清，血清储存于-80 ℃。采用Hitachi 7170 automatic biochemical analyzer和相关循环酶法试剂盒，2 h内完成检测，操作严格按试剂盒说明进行。对照组血清样本分离、保存、检测方法与病例组相同。

1．3资料收集收集患者的临床资料，包括年龄、吸烟、饮酒、高血压史、糖尿病史、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C反应蛋白、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12。吸烟史定义为吸烟年限为≥1 a，且每日吸烟≥2支，种类为卷烟或旱烟；饮酒史定义为饮酒年限为≥2 a，且每日饮酒量≥1 g，种类为白酒。

2 结果

2．1单因素分析2组间吸烟、糖尿病、饮酒、收缩压、舒张压、甘油三酯、C反应蛋白及血清Hcy、叶酸及维生素B12水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2Logistic多元回归分析将单因素分析中差异有统计学意义的指标(糖尿病、吸烟、饮酒、高血压、甘油三酯、超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12)进行Logistic多元回归分析，结果显示高同型半胱氨酸血症、高血压、糖尿病、甘油三酯是内蒙古呼和浩特地区急性脑梗死的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

脑梗死又称缺血性脑卒中，是由各种原因所致脑部血液循环障碍，发生缺血、缺氧，导致局部脑组织相应功能缺损的一类临床综合征，动脉粥样硬化是重要的病理基础。缺血性脑梗死是卒中的最常见类型，其发病的危险因素中高血压和HHcy是可控的因素，要高度警惕并有效控制。高同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，多项研究证实其与卒中的发生和预后有关[18-19]。Hcy通过多方面影响动脉粥样硬化过程，如通过上调白介素8和单核细胞趋化蛋白1的表达[20]，Hcy的硫代内酯代谢物可与低密度脂蛋白结合，在动脉内膜被血管巨噬细胞吞噬，促进粥样斑块形成[21]；Hcy可增加血管平滑肌细胞的增生，并增加胶原的产生[22]，还原型同型半胱氨酸在氧化过程中生成自由基，可直接损伤血管内皮细胞[23]，逐渐形成血栓，在急性脑梗死的发展过程中起非常重要的作用。本研究中急性脑梗死患者血清Hcy水平明显高于对照组，可一定程度上反映与急性脑梗死的密切关系，及时检测血清Hcy水平对急性脑梗死的治疗有临床指导意义。

表1 2组基线资料和危险因素比较Table 1 Comparison of baseline data and risk factors between the two groups

表2 急性脑梗死危险因素Logistic 多元回归分析Table 2 Logistic multiple regression analysis of risk factorsfor acute cerebral infarction

高血压可影响急性缺血性脑卒中预后，增加脑水肿、出血转化和疾病复发[24]。国际卒中试验(The International Stroke Trial，IST) 证实高血压和低血压都是不良预后的独立危险因素[25]。随着人口老龄化，全世界范围内脑卒中患者的平均年龄在增加，更令人担忧的是，在一些低收入发展中国家青年人的发病率也在增加[26]，很大程度上归因于青年人吸烟、高血压等，控制血压被认为是预防卒中的有效策略。健康的生活方式，如不吸烟、良好的平衡饮食、适量运动、控制体质量，可降低血压和其他风险因素。高血压不仅是预测缺血性脑卒中的基本指标，也是预测缺血性脑卒中严重程度的基本指标[27]。以色列急性卒中登记研究表明较高的收缩压与卒中严重程度和残疾及住院死亡有关[28]；收缩压和舒张压变化与卒中的严重程度及功能缺损显著相关[29]；与非高血压卒中患者比较，高血压卒中患者似乎有更多的腔隙灶和动脉粥样硬化梗死灶[30]。

流行病学研究已经证实高血压、血清高同型半胱氨酸是可调控的卒中重要危险因素。在中国有HHcy和高血压者更易患卒中，高血压患者中HHcy约占75%[6]，高血压与HHcy增加了卒中预后不良的风险，因此综合干预在预防中国成人卒中非常重要。本研究发现急性脑梗死中多数患者存在高同型半胱氨酸血症和高血压，二者均是脑梗死的独立危险因素。本研究证实了HHcy和高血压在内蒙古呼和浩特地区急性脑梗死中普遍存在，HHcy和高血压是一个值得关注的问题，降压治疗的同时降低Hcy水平可改善急性脑卒中患者的预后。

HHcy和高血压增加了内蒙古呼和浩特地区急性脑卒中的易感性，降低Hcy和血压可以减少急性脑卒中的发病率。内蒙古呼和浩特地区因独特的地理环境和饮食习惯，具有脑卒中发病的高危因素。本研究中相关分析显示饮酒不是缺血性脑卒中的影响因素，但高血压、HHcy、高血脂、糖尿病是其影响因素，表明高血压、HHcy是呼和浩特地区急性缺血性脑卒中的危险因素。多数患者高同型半胱氨酸血症是由低水平的维生素B12和叶酸所致，蔬菜、水果和低脂奶制品可降低血清同型半胱氨酸水平，摄入叶酸、维生素B12和维生素B6可以降低Hcy水平。研究证实摄入5 mg叶酸可以降低血Hcy浓度，从而降低脑卒中的风险[15]。

本研究存在不足之处：血Hcy浓度和血压仅记录一次，没有更多动态跟踪血Hcy浓度和血压的变化情况；未对脑梗死进行分型；未对同型半胱氨酸进行轻、中、重分组。未来还需要更多地研究同型半胱氨酸和高血压与急性脑卒中预后的关系以及HHcy基因突变，长期随访急性脑卒中患者，开展更多的前瞻性研究，进一步探讨Hcy和高血压在脑卒中发病过程中的病理生理机制，为卒中的诊疗和预防提供理论依据，从而降低脑卒中的发生率。