腹腔镜下子宫内膜异位症生育指数在子宫内膜异位症合并不孕中的应用研究*

郭 蓉，邓 斌

(1.广东省惠州市第二妇幼保健院，广东惠州 516001；2.江西省吉安市妇幼保健院)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是指具有活性的内膜细胞存活于子宫内膜之外的位置而引起的育龄期妇女常见病和多发病，痛经、慢性盆腔痛、月经紊乱、性交痛、不孕是EMT患者常见的临床表现[1]。近年来EMT的发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量、身心健康。研究显示，EMT是临床上导致女性不孕的重要因素，不孕症发生率高达45 %，而60 %以上的不孕症患者也患有EMT[2]。目前临床对于EMT的治疗方法主要采取腹腔镜手术治疗，一方面可明确诊断，评估病情，准确临床分类，另一方面可去除病灶，促进盆腔解剖和功能的恢复。美国生育协会子宫内膜异位症分期评分法虽然能够全面描述病变的程度，但对于妊娠情况难以预测[3]，而有学者提出子宫内膜异位症生育指数(endometriosis fertility index，EFI)可利用病史因素及手术因素来预测患者术后妊娠情况，为治疗提供依据[4]。本研究探讨了腹腔镜下子宫内膜异位症生育指数在子宫内膜异位症合并不孕中的作用，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2013年4月至2017年3月400例行腹腔镜手术的子宫内膜异位症合并不孕患者作为研究对象。纳入标准：卵泡刺激素(FSH)<10 U/L，基础体温呈现双相型。排除标准：配偶性功能障碍、勃起功能障碍、精液异常，近90 d内使用激素类药物治疗的患者。年龄22～39岁、平均年龄34.0岁。不孕类型：原发性289例、继发性111例。临床类型：卵巢型118例、盆腹膜型149例、混合型105例、子宫腺肌病28例。r-AFS分期：Ⅰ期87例、Ⅱ期152例、Ⅲ期84例、Ⅳ期77例。患者均签署知情同意书，自愿参与研究，且本研究经医学伦理委员会审批。

1.2研究方法 所有患者按临床病理进行分型：卵巢子宫内膜异位囊肿型(卵巢型)，盆腹膜异位病灶(盆腹膜型)，卵巢子宫内膜异位囊肿合并盆腹膜异位病灶(混合型)，子宫腺肌病。根据1985年美国生育协会修订的EMT分期标准(r-AFS)分期。腹腔镜手术方式：卵巢子宫内膜异位囊肿患者行囊肿剥除术并对卵巢进行重建，合并盆腹膜异位病灶患者采用电凝减灭术治疗，盆腹腔粘连患者给予粘连分离术，合并子宫腺肌瘤患者行腺肌瘤剥出术。所有患者均在腹腔镜辅助下行输卵管通液术对患者输卵管通畅度进行探查，若输卵管不通或不畅则给予输卵管整形术复通并电凝止血，防粘连剂注入盆腹腔内以避免患者术后发生粘连。术后药物主要分为使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、孕三烯酮、促排卵治疗。术后随访工作：术后定期电话、门诊随访，给予妊娠、生育指导，充分了解患者的妊娠情况、妊娠时间等。

1.3观察指标

1.3.1LF评分 最低功能(least function，LF)评分[4]。见表1。

表1 LF评分标准

1.3.2AFS评分 美国生育协会子宫内膜异位症分期(American Fertility Society，AFS)评分法，主要内容包括腹膜、卵巢、输卵管的异位病灶深浅、被包裹、粘连程度，及直肠子宫凹陷封闭(部分、完全)。分期：Ⅰ期(1-5分)、Ⅱ期(6-15分)、Ⅲ期(16-40分)、Ⅳ期(≥40分)[5]。

1.3.3EFI指数 EFI评分系统[6]。见表2。

表2 EFI评分标准

1.3.4分析指标 分析EFI评分、美国生育学会修订的内异症分期(r-AFS)、使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、使用促排卵治疗与EMT术后妊娠率相关性；比较不同临床类型(卵巢型、盆腹膜型、混合型、子宫腺肌病)EMT与术后不同时期(1～12个月、13～24个月、25～36个月)妊娠率。

2 结果

2.1腹腔镜手术治疗的EMT合并不孕的患者术后妊娠率的相关性分析 术后随访3年，累计妊娠185例，3年累积妊娠率为46.25 %，且与EFI评分、促排卵治疗史呈正相关(tau-bEFI评分=0.382、P=0.000，tau-b促排卵治疗史=0.453，P=0.000)，与r-AFS分期、GnRH-a治疗史无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 腹腔镜手术治疗的EMT合并不孕的患者术后妊娠率的相关性分析

2.2不同临床类型EMT、术后不同时期妊娠率的比较 1～12个月、13～24个月、25～36个月妊娠率分别为28.75 %、14.00 %、3.50 %(χ2=98.710，P=0.000)，各临床类型EMT患者妊娠率差异无统计学意义(χ2=6.583，P=0.086)。见表4。

表4 不同临床类型EMT、术后不同时期妊娠率分析

3 讨论

目前，对于EMT临床上普遍采用的是腹腔镜下r-AFS分期标准，利用腹腔镜或剖腹探查结果进行评分，主要包括子宫内膜异位病灶位置、数目、大小、粘连度等，将疾病的分类细化，按照腹膜、卵巢、输卵管的异位病灶深浅、被包裹、粘连程度及直肠子宫凹陷封闭(部分、完全)进行评分[5]，对于疾病的确诊、治疗及预后具有指导意义，但不能预测患者术后的妊娠率。

3.1r-AFS分期对于EMT合并不孕患者预测的局限性和不足 r-AFS分期与不孕的相关性较差，本研究显示，r-AFS分期与腹腔镜下子宫内膜症合并不孕患者术后妊娠率无显著性相关(tau-b=0.011、P=0.805)，即r-AFS分期中的病灶位置、类型对于预测妊娠结局、受孕率无显著作用，致使r-AFS分期在临床上的应用存在一定的局限性，尤其是患者的术后生育能力预测较难。EFI可指导EMT患者腹腔镜术后采取何种辅助生殖技术、治疗多久进行受孕。EFI评分高的患者，通常预后好，恢复自然生育的几率较高，而对于EFI评分低的患者，预后较差，建议进行辅助生殖技术进行受孕[7-9]。因此，对于EMT合并不孕的患者采用EFI进行评分对于预测术后生育能力和指导治疗具有重大的积极意义。

3.2EFI评分对于EMT合并不孕患者妊娠结局的预测效果显著 EFI评分系统充分利用患者的病史因素(年龄、不孕时间、妊娠史)、手术因素(LF评分、AFS-EMT评分、AFS总分)做量化评分，对患者的生育妊娠结局做出评估与判断[10]。既往研究显示，EFI评分与术后3年的累积妊娠率呈现正相关，EFI评分<4分则妊娠率低于20 %，EFI评分>9分的患者术后3年累积妊娠率可达到70 %以上[11-12]。本研究显示，患者术后3年EFI评分≤4、5-8分、9-10分对应妊娠率分别为9.23 %、46.97 %、77.46 %，两者呈现正相关(tau-b=0.382，P=0.000)，与既往研究结果基本一致，可见EFI评分对于EMT合并不孕患者术后妊娠情况的预测效果显著，简单易行，客观且评分系统的标准统一，可促进患者树立康复的信心，而对于预测妊娠结局较差的患者也可及早进行辅助生殖技术，避免浪费时间。

3.3EMT合并不孕患者术后妊娠率与时间、临床分型、GnRH-a治疗史、促排卵治疗史相关性分析 对于EMT合并不孕的患者采取腹腔镜手术尽管能够提高生育能力，但妊娠率较正常夫妻仍较低。患者不孕的众多原因其一是EMT病灶，采用手术治疗能对部分患者有效，术后输卵管畅通后，增加自然妊娠的几率。伴随术后时间延长、年龄上升且卵巢功能逐步退化，妊娠几率也随之下降[13]。既往研究显示，EMT合并不孕患者腹腔镜术后多在1年内妊娠，2、3年妊娠率随之下降[14]。本研究显示，1～12个月、13～24个月、25～36个月妊娠率逐渐降低，可见术后1年为EMT合并不孕患者妊娠的最佳时间，时间越长，妊娠率越低。本研究中术后3年累积妊娠率与促排卵治疗史呈现正相关(tau-b=0.453，P=0.000)，可见及早使用促排卵治疗可有效增加妊娠的几率，但要注意把握时机，不能长时间的等待结果。有文献报道，GnRH-a对于残留、微小的病灶具有较好的治疗效果，不但能够降低复发率，还可改善盆腔、宫腔微环境，增加妊娠的几率[14]。但也有文献报道，腹腔镜术后使用GnRH-a治疗对于患者术后的妊娠无显著影响[15]。本研究显示，GnRH-a治疗史与EMT合并不孕患者术后3年累积妊娠率无显著相关(tau-b=0.061、P=0.226)，因此，EMT合并不孕患者术后是否给予GnRH-a治疗临床上尚未明确，存在较多的争议，仍需进一步研究。

3.4EFI评分对于EMT合并不孕患者腹腔镜术后治疗及妊娠预测的局限性 (1)对于输卵管和卵巢，EFI评分标准是一样的，但临床上EMT合并不孕患者的输卵管、卵巢对于妊娠的影响不同，EFI评分缺乏针对性；(2)单侧附件、双侧附件异常的EFI评分可能相同，但临床实际单侧、双侧附件病变对于妊娠的影响不同；(3)EFI评分系统缺乏对于子宫腺肌病评分内容，而临床上子宫腺肌病的发病率较高，因此EFI评分系统对于EMT合并不孕患者的预测尚需进一步完善。

综上所述，腹腔镜下子宫内膜异位症生育指数可预测患者术后妊娠情况，指导何时采取辅助生殖技术，制订具体的诊疗方案，不建议长时间等待妊娠结局，同时EFI评分系统尚需进一步完善。