内科住院医师客观结构化临床考试成绩和培训表现相关性

范俊平，周婧雅，秦 岭，张晟瑜，叶 葳，潘 慧，李 航

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.呼吸与危重症医学科； 2.病案科；3.感染内科；4.消化内科；5.肾内科；6.内分泌科，北京100730)

2014年1月以来，全国范围内的住院医师规范化培训已经取得长足的进步。全社会都逐渐认识到规范化的住院医师培训是提升医生整体素质，改善医疗质量，增进人民健康的必经之路。然而，目前不同学制的医学生培养体系仍同时存在，导致住院医师来源多样，水平参差不齐。因此，对参培住院医师进行全面、准确的评价，给予适当的分层培养十分重要。

多年来，北京协和医院内科基地积累了较多使用客观结构化临床考试(objective structured clinical examination, OSCE)作为住院医师评价手段的成功经验。同时，该基地也设计了综合不同带教人员评价的轮转考评体系。但不同评价方式之间是否具有一致性，OSCE成绩能否预测轮转表现，可否将培训前的OSCE成绩作为住院医师的分层培养依据，这些都是有待回答的问题。

1 研究对象与方法

1.1 对象

北京协和医院2015年新进入培训的第1年内科住院医师和并轨规培的第1年硕士研究生，共53人。其中本院住院医师13人，多为医学博士学位，基地住院医师10人，多为医学硕士学位，并轨培养的硕士研究生30人。

1.2 方法

1.2.1 OSCE考试：共包括机考理论、标准化病人(standardized patients, SP)病史采集、病历书写、病例分析、穿刺操作和查体等6个站点，考试时间共 120 min；每一站点均自编试题、答案及评分标准，并由规范化培训管理小组集体讨论确定。每位考生每一站点考试的项目均有独立评分表，由两位考官独立打分。每站评分均为百分制，最后各站评分进行平均。具体站点设置和考核内容参见表1。

表1 OSCE站点设计Table 1 Station design of OSCE

1.2.2 轮转评估：本研究使用考评成绩来评价住院医师轮转表现。每个轮转月的月末，病房带教主治医师、总住院医师和护士长3方独立对住院医师进行考评，综合考虑工作责任感、学习态度、沟通能力、团队协作、病历书写、临床思维、临床技能、值班情况等方面的表现后进行评级，级别从A、A-至E共9档。其中，A为非常优秀，每月每个病房仅限1位住院医师，E为不合格。为便于统计和比较，本研究将A级定义为100分，A-定义为90分，依次类推，E级为20分。每月将来自3个评分方的成绩进行平均，1年后将12个月的成绩再次平均，最后换算为百分制年度考评成绩。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 OSCE考试和年度考评总体情况

不同来源考生OSCE考试各站点成绩、总成绩以及1年后整体考评成绩见表2。OSCE成绩和考评成绩经正态检验均符合正态分布(图1)。根据住院医师来源不同进行分组比较后可发现，本院住院医师、基地住院医师、硕士研究生OSCE总成绩分别为84.0±4.9、74.6±4.4、74.9±5.6；3组年度考评成绩分别为87.5±4.0，74.0±6.0，73.2±4.3。这两项得分中，本院住院医师和基地住院医师，本院住院医师和硕士研究生之间均存在统计学差异(P<0.05)。分站点方面，站点5(操作)各组之间得分没有统计学差异，其他站点各组之间得分多存在统计学差异，且本院住院医师得分高于基地住院医师和硕士研究生(P<0.05)。

图1 OSCE总成绩和考评总成绩的正态检验直方图Fig 1 Histogram of OSCE and annual assessment scores

表2 不同来源考生OSCE成绩与年考核成绩Table 2 OSCE scores and annual evaluation scores of different resident

2.2 OSCE总成绩与年度考评成绩相关性

相关性分析发现，OSCE考试成绩和年度考评成绩高度相关，相关性系数为0.68(P<0.01)，即OSCE得分高的住院医师获得较高年度考评成绩的可能性更高。各站点成绩中，站点1(机考理论)、站点2(病史采集)、站点3(病历书写)与年度考评成绩的相关性相对较高，相关系数均大于0.4。站点4(病例分析)和站点6(查体)与年度考评成绩有一定相关性，但相关性系数小于0.4。站点5(穿刺操作)与年度考评成绩无显著相关(0.148)(表3)。

表3 OSCE总成绩及分项成绩与年度考评成绩相关性Table 3 Correlation between OSCE and annual evaluation scores

3 讨论

可靠的医学人才评价体系向来是医学高等教育关注的重点和难点。医学人才评价有3个主要目的：1)为参培者提供学习动机和方向(以考促学)；2)筛选出不合格的参培者以保护公众健康(淘汰后进)；3)提供适合进一步深造者的筛选依据(遴选优异)[1]。OSCE提供了一种客观评价规培住院医师临床能力的有效方法。该考试采用标准化病人，还可评价考生的沟通技能。OSCE于1975年首次开发[2]，近40余年来得到了长足的发展。2004年以来，美国已将其整合到医师执照考试之中。

已有研究揭示OSCE对受培训医师后续表现的预测作用。在一项针对急诊科培训住院医的研究中发现，18名培训住院医的培训前OSCE成绩和培训满18个月时的核心胜任力(core competencies)总评有较高的相关性[3]。有研究表明[4]，医学生阶段的OSCE的成绩和住院医培训中上级医师的评价之间关联性较好。本研究获得了相似结论，提示培训者可以根据培训前的OSCE成绩，对住院医师进行一定程度的分层，做到因材施教。对于机考理论、病史采集、病历书写等考核“三基”的站点成绩较差的住院医师，培训者更应重点关注，安排有针对性的培训。因组织OSCE耗时耗力，成本较高，且单次考试无法取代对真实培训状态的评价，由病房主治医师、总住院医师和护士长3方独立进行的评价，可在最大程度上还原住院医师的整体表现。而这一评价逐月进行，持续一年，可以尽可能避免各类偏移等导致的系统误差，提高了评价结果和本研究结论的可靠性。

本研究存在一些不足，首先，本研究仅纳入一届住院医师，总人数偏少，也不是多中心的研究，除了并轨硕士研究生之外，另外两个亚组的住院医师人数均较少。这可能会影响统计学上的显著性，且不便于进行可靠的亚组分析。另外，本研究使用带教老师的主观评分，可能存在一定偏移，不能全面评价住院医的临床知识和技能。

进入规范化培训前的OSCE考试成绩与住院医师年度考评成绩高度相关，可以预测其轮转表现，从而为住院医师有针对性的分层培训提供重要依据，确保培训效果的最大化。