基于加速康复外科理念多学科团队合作手术室护理干预在人工全膝关节置换术中的应用

北京京煤集团总医院（102300）王娟弟

膝关节骨性关节炎(KOA)是由于膝关节软骨变性、骨质增生引发的一类慢性骨关节疾病，临床多表现为膝关节疼痛、活动功能受限等[1]。人工全膝关节置换术（Total KneeArthroplasty，TKA）是治疗终末期或严重膝关节骨关节炎最有效的治疗方法[2]。但也有研究发现，患者行TKA后较容易出现手术并发症，甚至需要重新进行手术并移除其膝关节假体，对治疗效果造成负面影响的同时也为患者带来痛苦[3]。积极预防患者术后并发症发生，改善患者术后恢复状况是目前人工全膝关节置换术患者术后护理的重点内容[4]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是对围手术期处理措施进行优化，降低身心应激及并发症，促进患者术后早日康复的重要护理理念[5]。加速康复外科其最开始应用于胃肠道手术，取得了令人满意的效果，近些年来随着手术、麻醉技术的提高，在骨科手术，尤其是在关节外科，也取得了令人振奋的临床效果[6]。我院手术室护理团队、麻醉师团队与骨科医师团队紧密配合，运用加速康复外科理论指导膝关节置换手术。通过一系列的术前、术中、术后的干预措施，在缩短人工全膝关节置换术患者的手术时间、住院天数，节约手术费用，利于术后疼痛管理、减少术后并发症等方面收到满意效果，达到了促进患者加速康复的目的，提升了手术室护理服务品质。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2019年12月于我院行人工全膝关节置换术120例患者。患者或其家属知情同意。采用回顾性分析法分组2018年60例患者为对照组，2019年60例患者为实验组。对照组男15例，女45例，平均年龄（67.8±5.01）岁，手术部位左侧22例，右侧38例；实验组男18例，女42例，平均年龄（67.3±6.51）岁，手术部位左侧18例，右侧42例。两组研究对象一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组围术期采用传统的护理模式，具体包括：随机安排护士访视，患者术前8～12h禁食，6h禁饮，正常手术室室温，术中予以全身麻醉或局部麻醉等常规护理配合。实验组在传统护理模式上，将快速康复外科理念运用到手术室护理之中，手术过程需要从术中、术前和术后3个方面进行全方位护理[7]。具体如下。

附表1 两组手术相关指标比较(±s)

附表1 两组手术相关指标比较(±s)

?

附表2 两组自控镇痛泵使用情况比较[(±s),次]

附表2 两组自控镇痛泵使用情况比较[(±s),次]

?

（1）联合术前访视。手术前由配合手术的专科护士及麻醉师进行联合术前访视。手术前利用图片等形式重点介绍手术室环境、手术麻醉过程、术中可能出现的疼痛与不适等情况；术后疼痛的管理；重点关注患者的心理需求，让患者充分了解手术的相关知识，对于手术过程做到心中有数，降低患者术前的心理应激反应，缓解紧张情绪。

（2）术前营养支持。根据加速康复外科策略，缩短术前禁食禁饮时间，允许术前6h禁食，术前2h禁饮。告知患者术前2～3h可饮含糖的清亮液体250ml，预防低血糖、脱水发生[8]，缩短术前禁食时间。

（3）手术时间测定。查询手麻系统电子病例资料的方式，分别测定麻醉诱导、体位摆放、手术时间、住院天数等。

（4）保暖控制。患者入手术室前调节室温高至26℃～27℃，患者入室后及时给予盖被保暖，当开始手术时，应将手术室温度控制在22℃～24℃，将湿度控制在50%～60%之间。静脉输液和切口冲洗液放入温箱加温至37℃使用，必要时使用温毯保暖。术中进行体温检测，回到病房测量两组体温情况。

（5）手术器械流程管理。包括：①外来器械。手术前一天负责厂家外来器械人员将全人工全膝关节置换术专用外来手术器械送至供应室，和供应室护士进行交接后，签字确认。由供应室人员进行后续的清洗、消毒、灭菌等一系列工作，从而保证手术器械的质量和安全。使用前手术室护士对厂家外来器械的灭菌效果、外包装的完整性及灭菌有效期等进行仔细核查，确认无误后方可使用。②手术前一天负责厂家耗材人员将无菌移植假体送至手术室，经巡回护士验收合格后确认签字。③手术当天巡回和洗手护士与手术组第一助手核对，提前检查手术过程中所使用到的基础器械包、加用器械包、厂家外来器械包、布类敷料、一次性物品和各种仪器设备处于完好备用状态。

（6）手术时间控制。课题组成立了关节手术专科组，固定人员进行手术配合并与手术组医生进行标准流程梳理，提高手术配合精细化程度；对各个时间点进行记录：包括麻醉诱导时间、体位摆放时间、手术时间等内容，促进程序衔接紧密。手术人员在手术过程中熟练掌握手术步骤，默契配合，避免各种意外导致的中途停顿。

（7）感染预防控制。①术前对手术间全面清理，做好常规清洁和消毒工作，做到墙壁无污渍，回风口无毛絮，保证手术床、无影灯、手术台面和地面的清洁，膝关节置换手术需在百级术间进行，术前1h前开启手术室空气净化系统；②专科手术固定安排人员管理，门口悬挂醒目标识，严格控制出入手术室的次数，限制参观人数，减少开关门的次数，避免对术间的空气层流产生干扰；③抗生素现用现配，术前半小时使用，手术超过3小时追加使用；④患者手术野消毒范围面积要足够，对于大腿下侧、趾缝等隐蔽处消毒需彻底。全程严格执行无菌操作规范，台上人员均需带双层手套、佩戴全围式手术帽、避免手术区域污染，保持谨慎慎独的精神；⑤每月进行手术室空气细菌监测，外科手消毒卫生监测，加强手术室感染控制管理工作。

（8）患者疼痛管理。在手术过程中手术医师采用“鸡尾酒”镇痛疗法进行局部的镇痛、麻醉医师采用联合镇痛模式以及镇痛泵进行综合镇痛方法。术后使用自控镇痛泵，测定首次按压镇痛泵时间，比较6小时、12小时、24小时、48小时按压次数。

（9）下床活动时间。长期卧床会引起肺部感染、压疮、尿潴留和下肢静脉血栓等并发症。快速康复理念认为早期下床活动有利于身体恢复。比较两组患者首次下床时间。

1.3 观察指标 比较两组患者麻醉诱导时间、体位摆放时间、手术时间、术中体温、回病房体温、出血量、输液量、住院天数、手术费用、首次下床时间、术后疼痛管理、等方面的效果。

1.4 统计学方法 本研究录入SPSS17.00进行统计分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，多组数据符合正态分布采用方差分析法，两组间比较采用独立样本t检验分析，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术准备时间比较 对照组麻醉诱导用时（16.34±5.24）min、体位摆放用时（8.32±4.56）min、手术操作时间（202.55±28.37）min，与实验组的（12.34±6.78）min、（6.54±3.94）min、（150.13±45.11）min比较，有差异P＜0.05，具统计学意义。

2.2 两组患者手术相关指标比较 两组在术中体温、回病房体温、住院天数、出血量、输液量、手术费用、首次下床时间方面比较差异显著（P＜0.05），有统计学意义。见附表1。

2.3 两组患者自控镇痛泵使用情况比较 两组在首次使用时间、术后6小时、12小时、24小时、48小时使用次数上比较差异显著（P＜0.05），有统计学意义。见附表2。

3 讨论

3.1 基于加速康复外科理念多学科团队合作有利于缩短手术各阶段的时间,改善手术对患者造成的应激反应，达到加速康复的目的。手术室是实施加速康复外科的主要场所之一，手术室护理在加速康复外科方面担当了重要的角色。本研究显示经多学科团队合作，在以下几个阶段：麻醉诱导时间、体位摆放时间、手术时间、术中体温、回病房体温、出血量、输液量、住院天数、手术费用、首次下床时间、术后疼痛管理等方面的工作都有改善，两组时间数值差异P＜0.05，具统计学意义。以手术室护理团队为主导，在麻醉师团队、手术组医师团队的配合下整个围术期期间麻醉诱导时间、体位摆放时间和手术操作时间都有缩短，有效促进了手术各个阶段的工作效率。

3.2 基于加速康复外科理念的手术室护理有利于提高护理质量。本研究显示，经过术中患者的体温控制措实施使术中、术后实验组体温高于对照组P＜0.05，两组数值有统计学差异。低体温是手术过程中最常见的并发症之一，低体温可引起疼痛、切口感染、凝血障碍等并发症，增加围手术期感染风险，延长住院时间，延迟患者术后康复[9]，可能出现术后寒颤、呼吸系统异常、心血管系统异常等并发症，还可能延迟麻醉苏醒时间，增加手术危险系数，威胁患者生命安全[10]。实验组的系列保暖措施和感染控制措施有效，效果满意。经过多学科团队配合手术时间、出血量、输液量，实验组数据均低于对照组，且数据有统计学差异P＜0.05，而且实验组进一步降低了手术费用和住院天数P＜0.05，说明ERAS护理措施有利于患者康复。首次下床时间两组患者也有统计学差异P＜0.05，说明综合干预措施有效。林妙君[11][12]等研究发现实施早期下床活动能减轻关节周围软组织的水肿、黏连，促进关节功能的恢复。快速康复组患者麻醉消退后按计划顺利进行踝泵及下肢关节的主动屈伸活动锻炼，并鼓励患者术后24h内下地扶助行器练习行走，促进了膝关节功能恢复。

3.3 基于加速康复外科理念的疼痛管理效果满意。术后伤口疼痛是引起患者应激反应的主要原因，是手术后患者不良体验的重要指标，充分镇痛也是降低术后应激反应的重要措施，良好的镇痛可减少不良刺激，保证充足的休息和睡眠，带给患者平静舒适的体验。本研究显示两组患者在自控镇痛泵使用情况的比较中，首次使用时间、术后6小时、12小时、24小时、48小时使用次数有差异（P＜0.05），具统计学意义。在加速康复外科理念的指导下，通过术前、术中、术后综合措施均可减低患者应激与焦虑情绪。首先良好的沟通是手术顺利开展的先决条件。手术室护士与麻醉师联合进行术前评估与健康教育，让患者充分了解手术的相关知识，对于手术环境、手术进程等逐一进行交代，缓解紧张情绪，降低了患者术前的心理应激反应。其次，加速康复外科打破了手术前需禁食12h，禁饮6h的传统做法，缩短术前禁食禁饮时间，允许术前6h禁食，术前2h禁饮，缓解了手术患者口干、口渴、饥饿的不适感，减少了术后胰岛素抵抗，减轻了患者焦虑紧张的情绪。最后，术中联合镇痛模式和术后镇痛泵的使用减少了患者的疼痛应激反应，提高了患者的舒适度。

综上所述，围术期的手术室护理干预是加速康复外科的重要组成部分，基于多学科团队合作，通过术前心理护理、手术配合、营养支持、麻醉方式、术后镇痛等一系列的改进措施，对患者的术后康复和外科医疗质量产生了直接的影响，对推动加速康复外科在人工全膝关节置换中的作用有积极意义，促进了手术室护理质量持续改进。