腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合与T管引流对比研究

王德利

【摘 要】目的：文章主要针对腹腔镜下胆总管切开一期缝合与放置T管引流对手术操作及术后并发症的影响进行研究。方法：选取2016年10月～2018年9月两年时间我院诊断为胆总管结石并行LCBD的106例患者进行回顾性分析，其中患者男女比例为57∶49，年龄范围为29～62岁，平均（46.32±5.92）岁。所选入的106例患者中有43例行一期缝合，称为一期组;63例行传统的T管引流，为T管组。分析比较患者围手术期情况、术后并发症及预后情况等指标。结果：两组患者在术前指标、手术用时、术中出血、腹腔引流量和术后通气时间等指标无明显差异，而肠胃恢复时间、胆管炎、腹泻、术后并发症总发生率、术后住院时间和治疗总花费六项指标中，一期缝合组指标分别为（2.7±0.44）d、（0，0%）、（1，2.3%）、7（16.2%）、（4.9±1.60）d、（1.48±0.362）万元都比T管组（5.6±1.49）d、（6，9.5%）、（8，12.7%）、23（36.5%）、（7.3±2.24）d、（1.80±0.263）万元有统计学差异（t=3.621、x2=7.492、x2=8.271、x2=6.952、t=4.783、t=5.911P<0.05）。结论：腹腔镜胆总管切开一期缝合在围手术期并发症、术后恢复和医疗花费较T管引流有明显优势，对于腹腔镜操作技术过关的医师来说，如患者病情无明显禁忌推荐一期缝合。

【关键词】腹腔镜胆总管切开取石;胆管结石;一期缝合;T管引流;围手术期;对比研究

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）02-00-02

引言

胆囊结石是一种常见的胆道疾病，在我国有8%～20%胆囊结石并发胆总管结石，且易导致急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎。随着腹腔镜、胆道镜等微创技术的日益完善，临床工作者越来越趋向于使用腹腔镜联合胆道镜进行胆总管切开探查取石手术，而探查术后胆总管相关处理方案的选择—一期缝合或T管引流，仍然存在较大分歧。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年10月～2018年9月两年时间我院诊断为胆总管结石并行LCBD的106例患者进行回顾性分析，其中患者男女比例为57∶49，年龄范围为29～62岁，平均（46.32±5.92）岁。所选入的106例患者中有43例行一期缝合，称为一期组;63例行传统的T管引流，为T管组，两组一般情况如表1所示。两组术前体征相似，均有上腹痛、压痛、食欲消退，无化脓梗阻型胆管炎、泥沙样结石和胆源性胰腺炎表现，另均进行实验室检查及腹部超声、MRI、MRCP等辅助影像学检查。

1.2方法

两组术前均完善必要检查，明确指征，排除禁忌证，同时积极控制炎症，加强基础疾病治疗，待条件允许，择期予以腹腔镜胆总管切开取石术，合并胆囊结石者同期行胆囊切除或保胆取石，常规手术前准备。手术器械：德国STORZ腹腔镜全套，日本奥林巴斯纤维胆道镜（4.8mm），取石网篮。手术采用标准四孔法，患者术中仰卧位，全身麻醉，术区消毒铺巾，脐下缘作1cm切口为观察孔，常规建立人工气腹，置入腹腔镜，剑突下作1cm主操作孔，右腋前线、右侧肋缘锁骨中线分别作0.5cm辅助孔，常规置入手术器械。镜下探查并解剖胆囊三角，显露胆总管，于其前壁中下段适当位置作纵行切口，具体长度依结石大小及数量而定，置入胆道镜探查结石并以取石网篮取出，必要者胆道冲洗，防止泥沙样结石残留。内镜下再次探查，确认无结石残余后，实验组患者以可吸收缝线对胆总管切口进行I期间断缝合，常规清洁术区，确认无胆汁流出、无活动性出血后，腹腔置管引流，常规退出器械，缝合腹壁切口。对照组患者胆总管内放置T型管，以可吸收线间断缝合，T型管内注水观察无渗漏，自肋缘下切口引出T型管，腹腔冲洗，同时常规放置腹腔引流管。两组术后均预防性应用抗生素，观察引流量少且无胆汁引出后，拔除腹腔引流管，对照组术后复查，观察无胆结石相关症状和体征，大便颜色正常，引流量减少，胆汁澄清，胆道造影正常，下端通畅后，试夹T管1～2d，观察无异常即予以拔除，患者带管2～6周。

2 结果

2.1比较两组围手术期情况

本文将围手术期定义为患者入院至术后一月，以手术分为前后两部分。两组患者术前指标均未见明显差异;手术用时和术中出血一期缝合组与T管组相较并无明显差异;术后两组在腹腔引流量和术后通气时间无明显差异，而肠胃恢复时间、术后住院时间和治疗总花费三项中，一期缝合组都比T管組有明显优势。

2.2预后随访

两组患者出院后均接受了至少两月的电话或微信随访，两组患者均无结石再生，也未出现胆道狭窄和梗阻。

3 讨论

随着临床腹腔镜微创技术的精进以及缝合材料的改进，LCBDE+胆总管一期缝合成为可能。术中严密细致的缝合以及4-0单向倒刺线的闭合作用可减少胆漏发生;而术后倒刺线的被吸收，也明显降低再生结石和胆道狭窄的发生概率。综上所述，腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合，采用直接一期缝合、鼻胆管引流、J管引流或C管引流均具明显优势，安全有效。其具有各自的优缺点，可根据患者自身情况，严格遵循适应证，选择适合患者特点的术式。

参考文献

[1] 盼成文，吴育连.腹腔镜与开腹胆总管取石一期缝合的临床比较[J].中国微创外科杂志，2016，16（6）：518-521.

[2] 陈见中，汪有宝，陈章彬，等.腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术与胆总管切开探查术的疗效比较[J].肝胆胰外科杂志，2017，29（1）：57-58.

[3] 李越华， 魏东， 王琨， 等.腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较[J].中国普通外科杂志， 2015， （8）：1070-1076.

[4] 周皓岚， 付英， 黄涛.腹腔镜下胆总管探查一期缝合治疗肝外胆管结石的安全性研究[J].中国内镜杂志， 2015， （3）：311-314.

[5] 丁明金， 管辉球， 赵国栋.腹腔镜胆总管一期缝合经胆囊管置管胆道外引流的作用[J].中国微创外科杂志， 2017， （6）：512-514， 523.

[6] 汪建初， 浦涧， 王存川， 等.胆总管探查引流术后T管窦道形成的相关因素分析[J].中华消化外科杂志， 2015， （2）：141-14.

[7] 沈俊， 白剑峰.有上腹部手术史的腹腔镜胆总管探查术回顾性分析[J].实用临床医药杂志， 2015， （21）：211-213.