系统性营养干预在新冠肺炎重症治疗中的应用观察

高 艳，王 玲，黄婷婷，余 芳

(1.湖北理工学院 第一临床学院，湖北 黄石 435003;2.鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院) 临床营养科，湖北 黄石 435000)

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，简称“新冠肺炎”)是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎。2020年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”。COVID-19重型、危重型患者救治难度大，其中营养不良是造成不良预后的因素之一。进行合理的营养评估和支持，预防营养不良的发生，是新冠肺炎危重症患者的重要治疗措施之一[1]。营养治疗应成为新型冠状病毒感染病人，尤其是重症病人的常规和核心治疗手段[2]。通过对重型、危重型COVID-19患者给予系统性营养管理，实施合理的营养干预及治疗，可有效改善患者营养状况及临床结局，提高临床救治效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—3月在黄石市某医院住院的符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第五版～第六版)诊断标准的重型、危重型COVID-19患者作为研究对象。

1.2 系统性营养干预

在抗病毒治疗及抗菌治疗等综合治疗基础上，对所有患者实施系统性营养干预：营养风险筛查(NRS2002)、营养评估、营养治疗及营养监测。

能量、蛋白质、脂肪目标量的确定，肠内肠外营养治疗方案、制剂及实施途径的选择、营养支持效果及相关不良反应的动态监测是保证营养干预有效实施的关键。推荐能量15～30 kcal/(kg·d)，蛋白质1.2～2.0 g/(kg·d)。肾功能受损患者适当减少蛋白质的摄入[3]。

按营养不良五阶梯治疗原则实施营养治疗[4]：饮食+营养教育、饮食+口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)、全肠内营养(total enteral utrition,TEN)、部分肠内营养(partial enteral nutrition,PEN)+部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)、全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5 d时，应选择上一阶梯。临床应根据患者具体情况选择个体化营养治疗。

经口饮食：能自主进食的患者根据病情给予流质饮食、半流质饮食或软食等；存在糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病等基础疾病的相应给予糖尿病饮食、低盐低脂饮食等治疗膳食。经口饮食不足患者，增加ONS，建议每天给予ONS供能400～600 kcal[3]。

肠内营养(enteral nutrition, EN)方案：肠内营养制剂推荐选择标准整蛋白配方；胃肠道功能损伤患者选用短肽型或氨基酸型配方；需控制入液量的患者选用高能量密度配方；糖尿病患者选用低GI配方；伴有肾功能不全的患者选用肾病配方。机械通气的重症患者是否使用肺病型配方(高脂肪低碳水化合物配方)，目前尚存在争议[1]。由于新冠肺炎危重症患者存在全身炎症反应，蛋白质分解增加，机体对蛋白质的需求增加，可在常规肠内制剂基础上添加乳清蛋白粉。

对于无法经口进食且无肠内营养禁忌证的患者，24～48 h内启动早期肠内营养(EEN)；对于接受体外膜肺氧合(ECMO)治疗及俯卧位通气的患者，建议早期使用肠内营养；对存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒患者，推迟EN时间；在稳定性低氧血症以及代偿性或允许性高碳酸血症及酸中毒时，可开始EN[6-7]。

肠外营养方案：存在EN禁忌或EN无法达到目标量时使用肠外营养(parenteral nutrition, PN)。推荐使用全合一制剂取代多瓶输注，优先推荐使用工业化多腔袋[5]，提供完整、足量的必需营养素。对存在肝肾功能损伤、血脂异常等的患者，给予个体化全合一方案。

1.3 观察指标

1)一般情况及合并慢性基础疾病情况，例如年龄、性别、吸烟、饮酒及合并高血压、糖尿病慢性基础疾病情况等。

2)营养筛查、评估及营养治疗情况。患者入院时观察营养风险筛查(NRS2002)评分、BMI、营养状况、营养治疗实施情况。

3)营养相关指标。常规监测血常规、肝肾功能、血浆蛋白、电解质、血糖、血脂、尿酸、胃肠道症状等。选择血红蛋白、血浆蛋白、血磷、空腹血糖、尿酸作为观察指标。

4)疾病转归。

1.4 统计学方法

2 结果

1)一般情况及合并慢性基础疾病情况。共纳入COVID-19重症患者30例，其中重型12例(40.0%)，危重型18例(60.0%)。患者年龄32～85岁，平均年龄(64.70±15.28)岁；男19例(63.3%)，女11例(36.7%)；重型及危重型年龄、性别差异无统计学意义。吸烟2例(6.7%)，饮酒3例(10.0%)。合并慢性基础疾病主要为高血压病15例(50.0%)、心脏病12例(40.0%)、糖尿病10例(33.3%)。慢性基础疾病以高血压占比最高。与重型相比，危重型患者合并慢性基础疾病比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)。患者一般情况及合并慢性基础疾病情况见表1。

表1 患者一般情况及合并慢性基础疾病情况

2)营养筛查、评估及营养治疗情况。入院时NRS2002评分：重型患者NRS2002评分3～5 分9例(75.0%)，5～7 分3例(25%)；危重型患者NRS2002评分3～5 分2例(11.1%)，5～7 分16例(88.9%)。与重型相比，危重型NRS2002评分5～7 分的高营养风险患者比例明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。患者营养筛查、评估及营养治疗情况见表2。

营养状况。根据BMI判断，超重及肥胖共13例(43.3%)，其中重型患者4例，危重型患者9例，两者差异无统计学意义(P>0.05)。存在营养不良20例(66.6%)，轻度营养不良10例(33.3%)，中度营养不良6例(20.0%)，重度营养不良4例(13.3%)。其中重型5例中：轻度营养不良3例，中度营养不良1例，重度营养不良1例；危重型15例中：轻度营养不良7例，中度营养不良5例，重度营养不良3例。与重型患者相比，危重型患者营养不良发生率更高，差异存在统计学意义(P<0.05)。

营养治疗。EN(饮食+ONS、管饲)21例(70.0%)：重型8例，危重型13例；PEN+PPN 3例(10.0%)，均为危重型；TPN 2例(6.7%)，均为危重型。营养治疗实施率为86.7%。仅3例危重型患者给予部分肠外营养(PPN)，2例危重型患者给予全肠外营养(TPN)。

表2 患者营养筛查、评估及营养治疗情况

3)营养相关指标。相关指标监测包括血红蛋白、血浆蛋白(白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白)、血磷、空腹血糖和尿酸。30例患者血红蛋白、血浆蛋白、血磷不同程度下降，危重型患者白蛋白、前白蛋白及血磷较重型患者下降更明显，两者相比，差异有统计学意义(P<0.05)；空腹血糖不同程度升高。患者营养监测情况见表3。

表3 患者营养监测情况

4)疾病转归。病情好转26例(86.7%)，其中重型12例，危重型14例；死亡4例(13.3%)，均为危重型患者。死亡病例中2例于住院过程中并发急性心肌梗死，1例于住院过程中并发大面积脑梗死。

3 讨论

新冠肺炎重症患者由于发热、高炎症反应、呼吸肌做功增加、机械通气等因素导致机体能量消耗明显增加，代谢紊乱导致蛋白质和脂肪分解增加，机体出现负氮平衡[1]；同时因胃肠道症状、意识障碍等各种原因引起摄入不足与消化吸收障碍，有较高的营养不良发生率。营养不良会进一步加重机体免疫功能障碍，降低呼吸机功能，加重病情，影响治疗效果，导致不良预后。COVID-19缺乏特效治疗手段，提高免疫力、对症处理、支持治疗是目前的主要措施[3]。营养是提高免疫力的关键[8]。科学合理的营养干预是改善患者营养状况、提高免疫力、改善治疗效果、减少并发症发生及降低死亡率的重要手段，有助于新冠肺炎防控与救治。在《新型冠状病毒肺炎重型及危重型诊疗方案》(试行第一版～第二版)中已明确了营养支持治疗的重要性。因此，在COVID-19 重症患者的临床救治工作中，营养干预应作为一种基本的治疗手段。

通过对COVID-19重症患者进行营养风险筛查、膳食调查、人体测量、实验室检查(血浆蛋白、肝肾功能、血糖、电解质等)、临床检查以及多项综合营养评定方法，判定营养状况，确定营养不良的类型及程度，了解患者合并基础疾病情况，实施个体化营养支持治疗、动态营养监测，从而改善患者营养状况，促进疾病康复。

本研究共纳入30例 COVID-19重型、危重型患者，合并的主要基础疾病有：高血压15例(50.0%)、心脏病12例(40.0%)、糖尿病10例(33.3%)。与重型相比，危重型患者合并慢性基础疾病比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

采用NRS2002进行营养风险筛查，评分3～5 分存在营养风险患者比例达36.7%，评分5～7 分高营养风险患者比例高达63.3%，提示重症患者有较高的营养风险，存在较高的营养不良发生率，需尽早给予营养支持。相比重型患者，危重型患者NRS2002评分5～7 分高营养风险患者比例明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。存在超重、肥胖13例(43.3%)，提示超重、肥胖可能是新冠肺炎发病的危险因素之一。存在营养不良20例(66.7%)，提示重症新冠肺炎患者存在较高的营养不良发生率，其中重型5例(16.7%)，危重型15例(50.0%)。与重型相比，危重型患者营养不良发生率更高，差异存在统计学意义(P<0.05)。考虑危重型COVID-19 患者较重型具有更严重的炎症反应和更高的分解代谢状态，更容易出现营养不良状况。

实施肠内营养治疗(ONS、管饲)21例(70.0%)，其中重型8例，危重型13例；部分肠内营养联合肠外营养治疗3例，均为危重型；全肠外营养2例，均为危重型。提示肠内营养是重症患者主要的营养治疗方式，仅3例危重型患者给予部分肠外营养(PPN)，2例危重型患者给予全肠外营养(TPN)，重型患者未启动肠外营养治疗。营养治疗实施率达86.7%，通过临床综合治疗，病情好转26例(86.7%)，体现了营养干预的重要作用。死亡4例(13.3%)，均为危重型患者，可能与COVID-19 危重型患者多合并慢性基础疾病、营养状况较差、不良预后有关。营养治疗是降低病死率的关键措施[1]。

对重型、危重型患者入院时的部分营养相关指标进行分析，30例患者白蛋白、前白蛋白、血磷不同程度下降，危重型较重型下降明显，两者相比，差异有统计学意义(P<0.05)。这是因为危重型COVID-19 患者较重型患者的能量消耗和分解代谢更严重。空腹血糖不同程度升高，考虑与重症疾病应激反应有关。

综上所述，新冠肺炎重症患者存在较高的营养风险及营养不良发生率，系统性营养干预可以提高重症患者营养治疗实施率，有效改善重症新冠肺炎营养状况，改善临床结局，为抗疫一线COVID-19患者的救治工作提供参考。