雾化吸入N-乙酰半胱氨酸辅助治疗儿童慢性湿性咳嗽的疗效观察

范敏，张阵，贾文婷，杨芳芳，汪灵芝

咳嗽是致使儿童就诊率较高的疾病之一，根据病程长短可分为：急性咳嗽、迁延性咳嗽和慢性咳嗽；基于咳嗽的性质可分为：干性咳嗽及湿性咳嗽。国外调查显示：儿童咳嗽63.4%为慢性湿性咳嗽。慢性湿性咳嗽为持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程>4周。目前儿童慢性湿性咳嗽的治疗，临床上主要以抗感染及粘液裂解为主[1]，增加了抗生素的使用频率及时间。由于抗生素对神经系统、血液系统和肝肾等器官均有毒性作用，长期应用会出现抗生素耐药及患儿肝肾功能受损[2]，因而不建议咳嗽患儿无指征使用抗生素。雾化吸入对治疗呼吸道疾病有着独特的优越性，它可以直接作用于气道，改善症状，缩短病程，提高治愈率，同时无明显副作用，保障患儿用药安全[3]。本资料旨在探讨N-乙酰半胱氨酸雾化吸入辅助治疗儿童慢性湿性咳嗽的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年10月蚌埠医学院第二附属医院儿科收治的慢性湿性咳嗽患儿78例，随机分为治疗组和对照组，每组39例。治疗组：男25例，女14例；年龄：6个月～6岁〔(3.2±1.5)岁〕；对照组：男26例，女13例；年龄：6个月～6岁〔(2.8±1.4)岁〕。2组患儿均营养状况良好，身高、体质量在正常范围内，无先天性心脏病、先天性肺部发育不全及免疫力低下等基础疾病。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 年龄 6个月～6岁；精神好，活动如常；对研究不抗拒；所有患儿纳入均符合中华医学会儿科分会制定的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》[4]的诊断标准。患儿父母均了解并同意研究内容，签署知情同意书。本资料经我院医学伦理委员会同意。纳入疾病特点符合：(1)病程大于4周；(2)咳嗽为唯一或主要临床表现；(3)胸片检查为支气管炎或无明显异常。排除标准：有免疫缺陷的患儿；有缺铁性贫血的患儿；有严重器官系统病变的患儿；有先天性疾病的患儿；乙酰半胱氨酸过敏史的患儿。

1.3 方法 2组患儿均给予二代头孢抗感染、氨溴索静滴祛痰、退热等综合治疗手段。治疗组采用布地奈德(2毫升/次)+乙酰半胱氨酸雾化液(300毫克/次)雾化吸入；对照组采用布地奈德(2毫升/次)+0.9%氯化钠(2毫升/次)雾化吸入；雾化方法均为：设定氧流量5～6 L/min，每次雾化吸入时间为10～15 min，2次/天，疗程7 d。告知患儿家属相关注意事项：雾化后及时清洗面部、漱口，年幼患儿不会漱口可喝水代替；半小时内避免进食；雾化后加强拍背，用空心掌由下而上、由外向内进行拍背10～15 min，使痰液易于排出；咳嗽时避免强烈镇咳；清淡饮食，避免甜食、生冷食物、鱼虾等海鲜产品刺激，加重症状；注意观察患儿有无颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等不良反应。

1.4 疗效判定标准 按照《咳嗽的诊断与治疗指南》(2017版)[5]:咳嗽症状积分:0分为无咳嗽；1分为偶有短暂咳嗽，多于入睡前或睡眠中；2分为咳嗽次数较多，轻度影响日常生活及夜间睡眠；3分为咳嗽频繁，无昼夜差异，严重影响日常生活及夜间睡眠。疗效评定:治疗1周后，咳嗽积分=0分为治愈；咳嗽次数明显减少，但治疗后积分仍>1分者为好转；无变化者及症状加重者为无效。治愈和好转病例均列为有效病例；无变化和加重病例均为无效病例。

2 结果

2.1 2组患儿临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿临床疗效比较

2.2 2组患儿咳嗽积分比较 治疗组患儿咳嗽积分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后咳嗽积分比较

2.3 2组患儿肺部体征和住院时间比较 治疗组肺部体征和平均住院天数均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿肺部体征和住院时间比较

2.4 2组患儿不良反应发生率比较 治疗组2例出现一过性轻度恶心，1例出现颜面潮红，停止雾化数分钟后症状消失，再次雾化未见不良反应；对照组2例出现恶心、无呕吐，未给予特殊处理，停药后症状消失。不良反应发生率分别为7.69%和5.12%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

慢性湿性咳嗽主要发病机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍。主要原因包括：(1)炎症刺激可引起气道微血管和黏膜通透性增高，上皮细胞脱落，黏液分泌过多、排出障碍、血管渗出增多等病理改变，引起黏膜水肿，黏液高分泌。(2)纤毛上皮细胞纤毛摆动障碍引起黏液清除障碍。其治疗原则概括为：(1)病因治疗：尽可能明确病因，并对因治疗。(2)抗感染治疗：有明确的病原学感染证据，可根据细菌学及药敏试验，选用敏感的抗菌药物。(3)祛痰为主，镇咳为辅，不应强烈镇咳。婴幼儿尤其应避免使用中枢镇咳药物，以免引起痰液堵塞，引发痰憋及呼吸困难，增加风险。(4)抗过敏治疗：慢性湿性咳嗽患儿病程长，存在气道高反应性，可以适当加用白三烯受体拮抗剂等降低气道高反应性。(5)辅助治疗：主动告知家长雾化方法及相关注意事项，如：雾化后加强气道管理，注意拍背，避免过敏性物质的接触，避免剧烈运动等，同时告知家长病程的反复性，提高治疗依从性。

雾化吸入是儿童咳嗽常见治疗手段之一。鉴于儿童群体的特殊性，雾化吸入具有无痛、药物首达、吸收迅速、适用人群广泛、不良反应少、无需刻意配合、肺部利用度高等优点，较易被儿童及家长接受。糖皮质激素(布地奈德)雾化吸入可以有效抑制气道炎症渗出、黏膜水肿与黏液分泌。其有效性及安全性已被证实，目前广泛应用于临床治疗。常用治疗慢性湿性咳嗽的药物包括：以N-乙酰半胱氨酸(NAC)为代表的黏液溶解剂，以氨溴索为代表的黏液动力促进剂及以羧甲司坦为代表的黏液调解剂。N-乙酰半胱氨酸最早于1965年开始用于治疗湿性咳嗽，临床应用超过50年，有着悠久的历史。其作用机理为：(1)含有巯基(-SH)基团，可以裂解痰液中黏蛋白双硫键，从而降低其痰液的黏稠性，使之液化[6]；还可降解脓性痰中的DNA，缩小痰液分子，因而无论对于白色粘痰还是黄脓痰，均有较好的溶解率。痰液粘稠性的降低还可以增加抗生素的吸收率，提高治疗效果；(2)增加纤毛清除率，促进纤毛的摆动，黏液清除力增强[7]；同时与肾上腺素受体激动剂联用还有协同作用，进一步增强治疗效果。(3)抗氧化作用：作用-SH供给体，直接抗氧化作用；作为GSH合成半胱氨酸前体，间接抗氧化作用，可以清除氧自由基，临床还可用作乙酰氨基酚中毒的解毒剂，应用前景更为广泛。(4)调节黏液分泌，增强纤毛清除力，促进机体代谢转化。(5)抗炎：抑制气道上皮激活，降低微生物在靶器官排出，减轻炎症发生。目前有报道证实，N-乙酰半胱氨酸还具有增强免疫的作用。氨溴索是另1种常用的化痰药物，为动力促进剂，包括口服药物及注射剂型2种，氨溴索注射液用于静脉输液为主，静脉穿刺为有创操作，婴幼儿配合度低，输液过程中可能发生恶心、呕吐皮疹等不良反应，安全性相对稍低，患儿舒适度也明显下降。目前盐酸氨溴索尚无雾化剂型，虽然国内有关研究显示，氧气雾化吸入盐酸氨溴索注射液对于治疗慢性湿性咳嗽有一定的疗效，但由于注射制剂含有防腐剂，且婴幼儿用药安全性要求更高，超说明书用药存在一定风险，故目前不推荐氨溴索注射剂型用于雾化使用，限制其在临床治疗中的应用[8-9]。2种化痰药物相比较，乙酰半胱氨酸优势一目了然。

乙酰半胱氨酸雾化制剂是我国目前唯一获批的进口雾化祛痰药，可与布地奈德配伍，不能与复方异丙托溴铵配伍，不能与非雾化剂型药物配伍。目前相关研究已证实，乙酰半胱氨酸在治疗支气管肺炎、支原体肺炎、毛细支气管炎中均有良好的效果，可以有效减轻症状，改善肺部体征，缩短住院时间，其效果显著优于氨溴索[10-11]。

N-乙酰半胱氨酸虽然优点明确，但同样存在相关注意事项。(1)不宜与金属、橡皮、氧化剂接触，故雾化器需用玻璃或塑胶制作。(2)由于与肾上腺素有协同作用，因而患有支气管哮喘的病人在治疗期间应密切观察，警惕支气管痉挛的发生。(3)每300 mg含43 mg(1.9 mmol)钠，限钠饮食的患者应谨慎使用。(4)与镇咳药不应同时服用，因为镇咳药对咳嗽反射的抑制作用可能会导致支气管分泌物的积聚。(5)裂解痰液可以缩小痰液体积，增加痰量，易出现痰堵，因而需及时清理呼吸道，防止痰憋的发生。(6)雾化药液裂解双硫键，可能存在微量异味，对鼻咽和胃肠道有刺激，胃溃疡或有胃溃疡病史的患者慎用。

综上所述，本资料显示吸入用乙酰半胱氨酸治疗慢性湿性咳嗽疗效肯定，可以明显降低痰液粘稠度、改善症状、缩短病程、提高治愈率、减少并发症，是一种安全、有效、临床较为实用的治疗方法，值得临床推广应用。